余俊朋

（栾川县人民医院普外科，河南 栾川471500）

胆囊结石会刺激胆囊壁，极易导致胆囊功能异常，从而引起慢性胆囊炎，如不尽早治疗，可致癌变［1］。胆囊切除术是目前治疗该病最有效的手段，但传统开腹手术对机体损伤较大，易引发其它不良后果，临床应用存在局限性［2］。腹腔镜手术对机体损伤较小，且术后康复较快，但其在术中可能造成胆管损伤，引起其它并发症，故临床需选取合适、安全的入路方式，降低手术风险［3］。鉴于此，本研究探讨不同入路腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者术后恢复的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会批准，前瞻性选取我院2019年2～12月收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者96例，采用交替分组法将其分为对照组和观察组各48例。对照组中男21例、女27例；年龄43～65（54.15±6.84）岁；病程1～5（3.05±1.12）年。观察组中男19例、女29例；年龄42～66（54.36±6.28）岁；病程1～6（3.22±1.09）年。两组一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）符合胆囊结石及慢性胆囊炎诊断标准［4］，并经影像学检查确诊；（2）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）患有严重免疫性疾病；（2）精神障碍，认知不清；（3）重要脏器功能障碍。

1.3 方法 均行LC治疗，术后均给予抗感染治疗。

1.3.1 对照组 采用经胆囊三角入路：取头高足低，左倾30°位，行气管插管全麻，于脐上或下端作一切口，建立CO2气腹，将压力维持在12～14mmHg，采用4孔法进入腹腔，对腹腔情况进行探查，明确病变部位及其周围组织情况，对手术难易度进行评估。将胆囊三角、肝门部位分离，开放三角区浆膜层，对胆囊动脉、胆囊管进行解剖，确定肝总管、胆总管及胆囊管间关系，采用钛夹将其切断，顺行将胆囊切除。清洗术腔，将腹腔关闭、缝合。

1.3.2 观察组 采用经胆囊后三角解剖入路：体位、麻醉方式均参照对照组，建立气腹，探查腹腔情况。对胆囊壶腹部进行牵拉翻转，以左上方为方向，将胆囊后三角区充分暴露，自胆囊底部交接处，将胆囊管与胆囊壶腹部方向浆膜切开，对胆囊后三角内疏松组织行钝性解剖分离，将胆囊管、壶腹部轮廓显露在外；以右下方为方向做相同操作，将Calot三角充分暴露在外，从壶腹部横向切开、分离Calot三角内浆膜，穿透前后三角，充分显露并明确三者之间关系，准确离断胆囊管，打开胆囊三角，分离血管，顺行切除胆囊；清洗术腔，将腹腔关闭，缝合切口。

1.4 评价指标 （1）手术效果：比较两组术中出血量、首次通气时间、住院时间。（2）炎性因子水平：于术前、术后3d取两组空腹静脉血5ml，以3 000r/min离心10min后，取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测两组白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C reactive proteins，CRP）水平。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 23.0软件处理，计量资料以±s表示，组间数据用独立样本t检验，用配对样本t检验组内数据，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 观察组术中出血量、住院时间、首次通气时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果比较（±s）

表1 两组手术效果比较（±s）

n 术中出血量(ml)首次通气时间(h)住院时间(d)观察组对照组48 48 t P 32.68±9.84 55.47±12.64 9.857＜0.001 31.24±6.87 42.68±9.47 6.775＜0.001 5.47±1.34 6.89±1.58 4.749＜0.001

2.2 两组炎性因子水平比较 两组术前IL-6、CRP水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d，两组IL-6、CRP水平均高于术前，但相较对照组，观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎性因子水平比较（±s，ng/L）

表2 两组炎性因子水平比较（±s，ng/L）

注：与同组术前对比，*：P＜0.05

n IL-6 CRP术前观察组对照组48 48 t P术后3d 观察组对照组48 48 t P 7.58±1.28 7.16±1.42 1.522 0.131 25.47±4.14*38.84±5.62*13.270＜0.001 3.67±1.05 3.82±1.08 0.690 0.492 21.29±4.58*48.84±7.49*21.741＜0.001

3 讨论

胆囊结石主要指发生于胆囊部位的结石，临床研究表明，其发病机制与饮食、肥胖等多种因素均有关联，可致穿孔、休克［5］。慢性胆囊炎主要因胆囊结石刺激所致，导致胆囊功能异常，引起消化系统障碍［6］。有研究指出，机体出现胆囊结石的同时，体内多伴随慢性胆囊炎，且随着病程延长，极易引起癌变。手术是目前临床治疗该病最有效的方案，既往临床多采用开腹手术治疗，虽能在直观术野下切除胆囊，但术后极易引起其它并发症，甚至造成胆囊功能损伤［7］。腹腔镜手术对机体损伤较小，且术后康复时间短，故其在胆管疾病外科手术治疗中备受青睐。

LC可准确分辨胆囊管、胆总管、肝总管部位，精确分离组织，有效切除胆囊。但胆囊三角区解剖结构复杂，且胆囊动脉多分布于该处，而术中受操作空间限制，极易损伤胆管，引起术后出血［8］。因此，为降低胆管损伤风险，选择有效、安全的手术入路方式至关重要。经胆囊后三角解剖入路遵循由易到难、由简至繁的原则，将胆囊管、胆总管上段及胆囊壶腹关系充分暴露出来，可避免损伤胆囊动脉，减少胆管损伤［9］。疏松结缔组织多分布于胆囊后三角，而胆囊动脉后支分布极少，故经其入路，可降低手术风险，安全性较好；另一方面，胆囊后三角进行固定，分离较容易，可扩大操作空间，扩大术野，减少术中血管损伤，从而有效减少术中出血量，增强手术效果［10］。本研究中，观察组首次通气时间、住院时间、术中出血量均低于对照组，可见经此入路行LC治疗效果更好，可有效促进患者术后康复。

腹腔镜手术虽然具有微创的优势，但其本身仍具有一定创伤性，可引起机体炎症反应，导致病情加重，故降低患者炎症反应对促进预后具有重要意义。本研究结果显示，观察组术后3d IL-6、CRP水平均低于对照组，可见经胆囊后三角解剖入路对机体造成的炎症刺激较小。分析其原因在于，胆囊后三角入路可减少对胆囊动脉的损伤，从而有效减轻手术的患者机体的损伤程度；且该术式手术创伤相对较小，可有效减轻手术对内分泌的影响，有效缓解机体炎症反应，预防术后并发症，缩短住院时间。

综上所述，相较经胆囊三角入路，经胆囊后三角解剖入路LC治疗效果更好，可有效促进患者术后康复，减少炎性刺激，安全性较好。