阮希成，蔡奕琪，陈雪云

福建医科大学附属闽东医院内分泌科，福建福安 355000

21世纪以来，我国已进入老龄化社会。预计到2050年，我国老年人口（大于60岁）比例将超过30%。其中20%以上老年人是糖尿病患者，其中95%以上是2型糖尿病，45%以上的老年人处于糖尿病前期状态[1]。我国糖尿病患者患病率高，知晓率低，血糖达标率差，并发症多[2-3]，给糖尿病防治工作带来巨大困难。在老年糖尿病患者中如何简单、有效、安全的选择降糖药物，是大家长期关注的问题。既要保证安全有效的降低血糖，又要尽量减少低血糖等不良反应。近年来相关临床研究指出[3-5]，维格列汀联用阿卡波糖治疗2型糖尿病，临床疗效好，不良反应少。但在老年2型糖尿病患者中维格列汀联用阿卡波糖临床研究不多。该研究针对2017年1月—2019年12月该院门诊及住院就诊老年2型糖尿病，阿卡波糖联用维格列汀组（联合组）和单用阿卡波糖组（参照组）总共160例的临床疗效展开观察和讨论，目的在于探讨不同给药方案的临床疗效差异，现报道如下。1资料与方法

1.1 一般资料

研究该院门诊及住院就诊的老年2型糖尿病患者160例，其中单用阿卡波糖降糖的80例为参照组，维格列汀联用阿卡波糖80例作为联合组。其中联合组患者中女性38例，男性42例；年龄60～83岁，平均（68.35±7.06）岁。参照组患者中女性42例，男性38例；年龄60～84岁，平均（68.49±5.99）岁。统计学对比分析，两组年龄、性别等基础资料差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行对比和讨论。

纳入标准①全部患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准；②年龄≥60岁且＜90岁；③糖化血红蛋白≥6.5%，但≤9.5%；④精神正常者；⑤无肝、肾功能不全者；⑥无心梗、心功能不全、严重心律失常者；⑦近3个月依从性较好，能够按时随访。

排除标准：①不符合纳入标准者；②有慢性胃肠道功能紊乱者；③肠梗阻、肠溃疡患者；④急、慢性胰腺炎患者；⑤中重度贫血患者；⑥应用其他种类降糖药物的患者。

1.2 方法

两组患者用药前均完善相关检查，并测量身高、体重。给予患者糖尿病知识健康宣教，指导饮食、运动和血糖自我监测。参照组（单用阿卡波糖），给予阿卡波糖片50 mg，次/d（规格：50mg/片，国药准字H19990205），三餐进餐时立即嚼服，若血糖控制不佳，多次监测空腹血糖持续＞8 mmol/L,阿卡波糖加量至100 mg tid。连续用药3个月。联合组（维格列汀联合阿卡波糖），给予阿卡波糖片（拜唐苹50 mg/片），初始剂量50 mg，3次/d三餐进餐时立即嚼服，同时给予维格列汀50 mg 2次/d（规格：50 mg/片，国药准字H20160037）早晚口服治疗。若多次监测空腹血糖持续＞8 mmol/L，阿卡波糖片加量至100 mg 3次/d。连续用药3个月，其后比对两组患者的治疗效果及不良反应。

1.3 观察指标

①两组患者治疗前后均测定糖化血红蛋白水平（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖水平（2 hPG）。②两组患者治疗前后均记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）。③统计两组患者的低血糖、过敏反应、胃肠道反应等不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年2型糖尿病患者治疗前后的血糖水平及降幅程度对比

两组老年2型糖尿病患者治疗前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，相较于参照组，联合组患者餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组治疗前后餐后2 h血糖、糖化血红蛋白降幅对比，联合组降幅更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后联合组空腹血糖虽较参照组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步对两组治疗前后的空腹血糖下降值对比，联合组空腹血糖降幅更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后FPG、2 hPG、HbA1c水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后FPG、2 hPG、HbA1c水平比较（±s）

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表2 两组患者用药前后FPG、2 hPG、HbA1c降幅比较（±s）

表2 两组患者用药前后FPG、2 hPG、HbA1c降幅比较（±s）

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2.2 两组老年2型糖尿病患者治疗前后的BMI水平对比

两组治疗前BMI水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的BMI比较[（±s）,kg/m2]

表3 两组患者治疗前后的BMI比较[（±s）,kg/m2]

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2.3 两组老年2型糖尿病患者的不良反应发生情况对比

联合组有1例低血糖，低血糖发生率1.25%（1/80），略低于单用阿卡波糖组2.50%（2/80），但两组低血糖发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。两组低血糖患者嘱其饮食调整后均未再出现低血糖。联合组有3例皮肤瘙痒的过敏反应，参照组有2例皮肤瘙痒，程度均轻，均未停药，短时局部应用地奈德乳膏后皮肤瘙痒消失。两组皮肤过敏发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。联合组胃肠道反应18.75%，低于单用阿卡波糖组（26.25%），但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组胃肠道反应均为腹胀、排气增多、腹痛、恶心感，偶有排少许稀糊样软便，但上述症状程度均较轻，未停药，坚持用药2～3周后上述症状均缓解或消失。联合组老年2型糖尿病患者的不良反应发生率为23.75%，参照组不良反应发生率为31.25%。相较于参照组，联合组患者的低血糖、胃肠道反应及总不良反应发生率更低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

2型糖尿病好发于中老年人，占全部糖尿病类型的90%以上。目前研究发现2型糖尿病发病主要危险因素包含肥胖、老龄化、体力活动减少、久坐、脂肪摄入过多等[6]。阿卡波糖作为一种经典降糖药，是α-糖苷酶抑制剂，在以碳水化合物为主食的亚洲人群得到广泛应用，具有良好降餐后血糖效果，其主要抑制小肠黏膜α-糖苷酶，降低多糖、寡糖分解为单糖的速度，有利于延缓患者对于小肠碳水化合物的吸收，使餐后血糖峰值降低，另外可避免餐后高血糖刺激胰岛素过度分泌导致的低血糖，在降糖方面起到“消峰去谷”的作用，减少血糖波动[7-8]。另外阿卡波糖可以起到改善血脂代谢紊乱[9]。阿卡波糖还可改善胰岛素抵抗、降体质量，也能提高胰高血糖素样肽(GLP-1)活性。阿卡波糖常为人所诟病的是降空腹血糖效果差，但潘长玉等[10]临床研究发现阿卡波糖在中国糖尿病患者中能降低空腹血糖(1.52±0.16)mmol/L。考虑可能与餐后血糖改善，高糖毒性解除，胰岛素抵抗减轻，最终空腹血糖下降。另外阿卡波糖延缓胃肠排空，也可以引起患者的饱腹感，减少糖尿病患者因饥饿感导致的饮食失调，提高依从性，改善患者生活质量。但阿卡波糖也有不足，除了降低空腹血糖效果欠佳，另外就是会增加胃肠道功能紊乱等不良反应的发生风险。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂作为一种新型降糖药，其抑制肠促胰素降解，提高了胰高血糖素样肽(GLP-1)和肠抑胃肽(GIP)的活性而起到降糖作用。其通过双通道作用于α、β细胞。促进β细胞增殖、分化，抑制其凋亡，刺激β细胞以葡萄糖浓度依赖的方式释放胰岛素，另外通过α细胞作用，抑制胰高血糖素分泌，最终达到降血糖效果，并减少低血糖风险[11-13]。维格列汀是一种高选择性DPP-4抑制剂，其与DPP-4活性部位基团共价结合，缓慢解离，增强GLP-1浓度。因此即使体内药物被清除，仍然在一定时间起到抑制DPP-4作用[14]。其是已上市的DPP-4抑制剂中唯一基本不通过细胞色素P450代谢途径，药物相互作用可能性小，与常用的降脂药及降压药无明显相互作用[15]。DPP-4抑制剂主要是降低餐后血糖，该研究亦证实维格列汀联合阿卡波糖在降餐后血糖中优于单用阿卡波糖组(P＜0.05)。另外维格列汀是DPP-4抑制剂中唯一一种2次/d口服的药物，其24 hDPP-4抑制率高达95.4%，高于1次/d口服的西格列汀、沙格列汀[16]。维格列汀晚餐前的给药，整夜升高GLP-1和GIP水平，促进夜间胰岛素分泌，整夜抑制胰高血糖素和内源性葡萄糖分泌，在兼顾餐后血糖的同时，有利于空腹血糖的降低[17]。在该研究中治疗后联合组与参照组对比空腹血糖有下降，差异无统计学意义(P﹥0.05)。但进一步对比两组治疗前后的空腹血糖降幅，联合组空腹血糖降幅更大（P＜0.05），考虑阿卡波糖联合维格列汀，在降低餐后高血糖的同时，兼顾降低空腹血糖，达到全面降糖作用。之前治疗后两组空腹血糖差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑可能与维格列汀应用时间过短有关。DPP-4抑制剂除降糖外，尚有调脂、保护心、肾、神经作用，另外还能降低认知障碍风险[18]。

随着年龄增长，患者各项生理、认知功能减退，且常合并多种慢性病，给予单一药物，疗效常不明显。因此，在临床上联用维格列汀和阿卡波糖，缓解因糖尿病引起的相应症状，减少低血糖风险，显得尤为重要。在该次研究中，与单用阿卡波糖组相比，阿卡波糖联用维格列汀组患者的餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平更低，且治疗前后，联合组均有较好的降餐后血糖幅度及降糖化血红蛋白幅度(P＜0.05)。两组空腹血糖差异无统计学意义(P＞0.05)，但进一步比对治疗前后空腹血糖降幅，联合组有着更好的降糖幅度(P＜0.05)，低血糖风险并不增加。结合阿卡波糖有增强GLP-1活性，维格列汀抑制肠促胰素降解，提高GLP-1浓度，提示阿卡波糖联用维格列汀有协同作用。结合该次研究，联合组降糖效果更佳，兼顾餐后及空腹血糖，减少血糖波动，不增加低血糖风险。另外与参照组相比，联合组未见总不良反应发生率、胃肠道反应及低血糖增加，治疗前后体质量未见增加，提高了患者的满意度。

综上所述，阿卡波糖联用维格列汀，比单用阿卡波糖治疗效果更佳，起到全面降糖作用（兼顾空腹及餐后血糖），耐受性及安全性良好。