杜 丽 何 佳

重庆医科大学附属第一医院,重庆 400016

随着临床医学技术水平的提升，重症医学技术的发展，临床危重症患者的抢救成功率大幅提升，可有效延长患者的生存期，但是抢救后仍存在肢体功能障碍、精神功能障碍等后遗症，严重影响患者的生活质量。鉴于此，人们对重症患者康复期护理干预的关注度进一步提升。气管切开患者术后留置气管套管后，患者留置胃管时间延长，导致贲门、食管下段括约肌无法关闭，处于松弛状态，一旦患者体位改变、咳嗽，导致腹压增加，使胃内容物反流至胃管内，并经松弛括约肌反流至口咽部，呼吸过程中易将胃内容物吸入肺内，导致患者正常的吞咽功能受到不良影响[1]。为了有效避免气管插管因吞咽功能障碍影响术后恢复，临床多采用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，但是适用性较差。因此，我院在气管切开患者中应用液体稠度定量与果绿染色联合筛查患者的吞咽功能，并对患者康复期饮食进行有效管理，获得满意效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1资料 选择我院于2018年6月～2020年6月收入50例脑卒中患者，抢救后患者意识清晰，生命体征平稳，行气管切开后，出现进食缓慢、咳嗽、吞咽费力等吞咽功能障碍，留置胃管，所有患者均自愿参与研究，经我院伦理委员会批准。以随机自愿原则划分为两组，一组为对照组，病例25例，男性14例，女性11例，年龄23～78岁，平均年龄(41.59±3.57)岁，脑梗死10例，脑出血15例；一组为观察组，病例25例，男性12例，女性13例，年龄24～75岁，平均年龄(42.83±4.96)岁，脑梗死11例，脑出血14例；病例间无明显差异，P>0.05。

1.2方法 两组患者均根据医嘱开展营养神经、化痰、改善脑循环等对症支持治疗，配合运动疗法、物理治疗等进行康复训练，治疗期间加强气道管理。

对照组在康复期采用洼田饮水试验，评估患者的吞咽功能，评估为1～2级者，日常饮食方案为经口饮食，食物以低盐、低脂、清淡、易消化为主，以软食或流质饮食为主，若患者饮水时易出现呛咳表现，则可经鼻饲管进食，或者通过(临床上吸管最不容易控制)控制一口进食量；评级为3级及以上者，需留置胃管鼻饲管，指导患者开展吞咽训练。

观察组患者的吞咽功能评估采用液体稠度定量联合果绿染色，方法于入院2d，由言语治疗师与护士对患者的基本资料、咽喉功能、口唇舌体功能进行评估。应用250mL矿泉水、吞乐美(可以把吞乐美换成顺凝宝吗?我们单位是用的是顺凝宝)增稠剂、适量果绿配置成不同形状、浓度的试验性吞咽剂，分别配置为2.0%、1.5%、1.0%、2%(这几个比例是什么意思，没看懂)吞咽剂3ml、5ml、10ml，依次观察患者各阶段反应，若均可顺利完成，最后再进行一次洼田饮水试验。试验期间患者应取30°～90°半卧位或坐位，可根据患者的耐受性调整角度，其中90°坐位最理想。试验期间观察患者的呼吸、血氧饱和度等生命体征，并对吞咽启动时间、呛咳等表现进行观察，观察是否存在食物反流、口腔与咽部残留等情况。试验结束后刺激患者咳嗽，经气管切开处吸痰，若吸出痰液颜色为绿色，则证实染色试验结果为阳性，提示存在误吸风险。

膳食管理方案：由医护人员根据患者的实际情况，共同制定进食策略，根据膳食指南要求，结合患者的体质量与身高计算每日的总热量，多摄取高蛋白食物，按照低盐、低脂、低糖饮食原则[2]，并保证患者每日饮水量达到1500mL。吞咽筛查结果显示为3b级者，置入胃管的同时，可让患者经口少量进食，以糊状食物为佳，控制经口进食量占比达到50%。实行1周后，患者若三餐均可经口进食，无呛咳反应，则可拔除胃管，1周以后过渡为细餐到软餐。针对饮水后出现呛咳反应者，置入胃管后，可让患者经口少量进食调配增稠剂的水，当患者可饮用含有增稠剂的调配水达到1500mL时，可将胃管拔出，经口饮水。患者进食期间应密切观察监测，一旦出现异常应及时上报医师给予有效处理。

1.3观察指标 对两组患者进食后出现的呛咳、发绀、呼吸困难、发音异常等并发症进行统计；记录两组患者胃管留置时间、气管切开时间。

1.4统计学处理 将本研究资料根据计数、计量进行划分，应用SPSS24.0统计软件进行处理，分别采用χ2值检验与t值检验，数据比较值P<0.05时，提示差异含有统计意义。

2 结 果

2.1进食后并发症发生情况 观察组患者进食后相关并发症发生率低于对照组，两组间统计差异明显(P<0.05)。

表1 进食后并发症发生情况对比(n，%)

2.2留置胃管与气管切开时间对比 观察组患者所用时间均短于对照组，两组间统计差异明显(P<0.05)。

表2 留置胃管与气管切开时间

3 讨 论

脑卒中患者气管切开后需留置气管套管，导致患者出现气管狭窄、气管食管瘘等并发症，加重吞咽功能障碍，影响患者预后恢复[3]。气管切开术的实施，可改善呼吸困难症状，但是也会使患者出现吞咽功能障碍，增加误吸发生风险，病情严重者也会出现吸入性肺炎，危及患者的生命安全。吞咽功能障碍是临床常见并发症，尚未特效治疗方法，临床多采用吞咽基础训练、对症治疗等方式治疗，日常饮食中通过调整合适的吞咽姿势，改变进食体位，帮助患者改善患者的吞咽困难情况，同时开展吞咽器官感觉运动训练，安全吞咽姿势练习，以加强患者对吞咽相关神经肌肉的控制力。调查发现[4～5]，危重症患者由于咽喉肌麻痹，丧失保护性咳嗽、吞咽反射迟钝等反射性刺激，导致鼻咽分泌物在咽喉部处积聚，随着呼吸极易吸入到肺部，不仅会引起吸入性肺炎，部分患者也会出现显性误吸，即出现呛咳症状，但是多数患者为隐性误吸，无法早期发现，极易加重病情。因此，临床采用有效检测试验，对患者的吞咽功能进行评估，根据患者的呛咳风险等级，开展针对性护理，从而进一步促进患者早日康复。

调查发现[6]，正常人吞咽在600次/d左右，而吞咽障碍患者，待患者意识清醒、生理状态稳定时，此时患者可产生吞咽反射，且若出现少量误吸、误咽情况，此时可开展经口摄食训练。调查发现，液态水对于吞咽障碍患者而言存在加大威胁，主要是由于水流速度较快，机体无法快速反应下，导致气道无法快速关闭，极易导致水进入到气道内，出现呛咳反应。固体食物摄入时，需要舌头推动将食物送入咽喉部，对进食力量要求较高[7～8]。因此，临床应用液体稠度定量对患者的吞咽功能进行评估，主要是利用增稠液体，缓解液体流动速度，使患者饮用后有足够的时间反应关闭气道，试验时调整不同的稠度，观察患者服用后的不同反应，可判断患者对食物不同性质的耐受性，根据患者的吞咽功能，及时改变食物质地、液体浓稠度，对患者日常饮食进行科学指导，可有效避免患者进食后出现相关并发症[9]。试验时结合果绿染色可进一步观察到，患者进食后是否发生食物反流、呛咳情况，以便医护人员可对患者的吞咽情况进行科学评估，进行安全指导，及时发现患者进食后出现的变化，逐渐增加患者进食量与改变食物性质，缩短患者带管时间，进一步促进患者预后康复。

综上所述，气管切开患者应用液体稠度定量与果绿染色试验后，可对患者的吞咽功能进行评估，指导患者进食，以保证患者摄入安全性，促进患者早日康复。