李 鹤， 雷荣昌， 张敬阳

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.长沙市口腔医院口腔颌面外科，湖南 长沙 410004；3.长沙市口腔医院口腔修复科，湖南 长沙 410004）

人们对于上前牙美学区的审美要求远远高于其他牙位。缺牙时间的增加、牙龈生物型为薄龈型或种植体植入的三维位置欠佳，这些都会不同程度地影响唇侧骨板的厚度及吸收的速度，易造成种植二期手术前唇侧丰满度不足、软组织形态不佳，影响后期修复的美学效果[1-2]。自体软组织移植被认为是改善种植体周围软组织形态最有效的方法[3-5]。基于学者们对自体软组织移植技术方法的研究，本研究采用龈下结缔组织瓣[6]，观察组于二期手术同期制取龈下结缔组织瓣，将其转移折叠于种植体唇侧并固定，记录6个月随访期内软组织各项指标，与对照组行常规二期手术对比，以此来评价龈下结缔组织瓣的临床美学效果。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择2018年12月—2020年6月在长沙市口腔医院口腔修复科就诊，上颌前牙单颗缺失行种植修复，且于种植二期手术术前评估为种植区唇侧软组织丰满度不足的患者共计40例，其中男性23例，女性17例，年龄20～62岁，平均年龄（36.59±11.85）岁。按随机数字表法[7]分成2组，观察组20例，其中男性9例，女性11例，平均年龄（38.75±11.85）岁；对照组20例，其中男性14例，女性6例，平均年龄（34.85±12.32）岁。对比2组患者的基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准①上颌前牙单颗缺失后行种植修复的成年患者；②种植二期术前评估为种植区唇侧软组织丰满度不足；③邻牙无不可控制的牙周炎或根尖周炎；④能保持良好的口腔卫生，遵医嘱，能按时复诊；⑤术前知情同意手术方案并签署知情同意书；⑥所有手术及修复均由2位医师共同完成。

1.1.2 排除标准①患者有严重的高血压、糖尿病等未控制的系统性疾病；②吸烟量＞10支/d；③有紧咬牙、夜磨牙等不良习惯。

1.2 种植器械及主要材料

ITI种植体（士卓曼公司，瑞士）；Bio-Oss骨粉（瑞士盖氏制药有限公司，瑞士）；海奥生物膜（烟台正海生物技术有限公司，中国）。

1.3 治疗程序

1.3.1 种植一期手术根据纳入标准和排除标准最终选择40例患者，均为延期种植（拔牙后3个月以上行种植手术）患者，植入的种植体具有良好的初期稳定性，按具体情况于唇侧倒凹区填入Bio-Oss骨粉，覆盖海奥生物膜，对位缝合后关闭创口。术后锥形束CT（CBCT）示：种植体三维位置良好。术后予以抗感染及止痛处理，浓替硝唑含漱液含漱2周，2周后复诊并拆除缝线。

1.3.2 种植二期手术一期手术后4～6个月复诊，拍摄CBCT，确认骨结合良好，行种植二期手术。观察组：采用龈下结缔组织瓣。受区制备，于牙槽嵴顶行水平切口及两侧垂直切口，于牙槽嵴顶翻起全厚瓣以暴露种植体，于唇侧锐性分离，形成半厚瓣，确保瓣移植后唇侧可以拉拢缝合。供区制备，在距离腭侧牙龈缘约4～5 mm处行斜向远中深达骨面的长切口，切口长度与所需软组织量相匹配，用剥离器钝性分离形成全厚黏骨膜瓣；从远中开始向近中直至种植位点腭侧，用15号刀片将全厚瓣分成含部分结缔组织的上皮层和下方带蒂结缔组织瓣。将分离的龈下结缔组织瓣从腭侧牙龈下方制取的隧道牵拉转移折叠至唇侧，并缝合固定转移的龈下结缔组织瓣，使其与种植体穿龈结构紧密贴合；对位缝合腭侧供区创口；去除覆盖螺丝，安上合适的愈合基台，对位缝合唇侧受区创口，完成二期穿龈。术前取模制作腭护板，术后安放腭护板1周，嘱患者进食时取下，每日清洗。观察组手术过程见图1。对照组：采用常规嵴顶正中水平切口，翻瓣，暴露覆盖螺丝，移除后置入合适的愈合基台，对位缝合创口，完成二期种植体穿龈。

图1 手术过程Figure 1 Surgical procedures

术后均予以2组患者抗感染及止痛处理，浓替硝唑含漱液含漱2周，2周后复诊时拆除缝线。

1.3.3 后期修复二期手术后1个月制作临时冠以塑形牙龈；术后3个月用硅橡胶取模送工厂，完成最终上部修复体的佩戴，术后随访6个月。术前、术后图片见图2。

图2 手术前后照片Figure 2 Photographs before and after operation

1.4 数据采集

分别于二期术前（T0）、二期术后2周（T1）、二期术后1个月（T2）、二期术后6个月（T3）记录相关指标，所有观察指标由1位医师（非手术医师）进行评分并记录。

1.4.1 唇侧丰满度于4个时间点记录种植体唇侧软组织丰满度评分[8]。评分标准：种植体唇侧软组织较邻牙重度不足记为0分，轻度不足记为1分，与邻牙协调记为2分，比相邻天然牙唇侧软组织更丰满记为3分。

1.4.2 红色美学评分（PES）于4个时间点按PES标准[9]记录各个时间点观察组和对照组的软组织状态。以相邻天然牙作为参考，评分标准见表1。

表1 红色美学评分标准Table 1 Detail description of pink esthetic score

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组20例患者龈下结缔组织瓣，无感染发生，术后结缔组织瓣成活率为100%。观察组、对照组共计40例患者在6个月随访期内均未发生种植体松动脱落的情况，种植体的存留率为100%。

2.1 唇侧丰满度评分结果

结果显示，观察组和对照组在不同时间点的唇侧丰满度不同，且观察组和对照组在相同时间点，唇侧丰满度的变化不同，观察组唇侧丰满度的变化较对照组明显。术后各时间点，观察组和对照组唇侧丰满度的差异存在统计学意义（P＜0.01）。具体数据见表2。

表2 唇侧丰满度评分结果（±s）Table 2 Results of labial soft tissue plumpness score（±s）

表2 唇侧丰满度评分结果（±s）Table 2 Results of labial soft tissue plumpness score（±s）

①表示P＜0.01,与对照组比较。

唇侧丰满度评分T0 T1 T2 T3组别观察组 0.55±0.51 2.25±0.44① 1.85±0.59① 1.65±0.49①对照组 0.60±0.50 1.10±0.45 0.80±0.41 0.65±0.49 t 0.312 8.159 6.555 6.462 P 0.757 0.000 0.000 0.000

2.2 PES结果

结果显示，种植二期术前，2组患者PES差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者二期术后2周、1个月、6个月的PES比较，观察组患者各时间点的评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。具体数据见表3。

表3 PES评分结果（±s）Table 3 Results of PES（±s）

表3 PES评分结果（±s）Table 3 Results of PES（±s）

①表示P＜0.01,与对照组比较。

PES对照组 观察组时间点T0 5.75±0.72 5.90±0.79 T1 7.25±0.64 9.75±1.07①T2 6.95±0.83 8.75±0.91①T3 6.35±0.75 8.65±0.93①

3 讨论

上前牙缺失严重影响患者的面部美观和社交生活。随着口腔种植技术的不断发展，人们对上前牙区种植美学方面的关注度日益增加[10-11]。由于上前牙区特殊的解剖结构，牙槽骨较窄且牙龈较薄，容易出现边缘牙龈退缩和种植体颈部暴露的情况[12]。牙齿缺失伴随软硬组织的丢失，种植手术前后往往需要进行骨增量手术，自体骨与骨移植材料单独或联合应用引导骨组织再生，但新骨形成并不十分理想，术后仍然会出现种植位点唇侧丰满度不足的情况[13]。因此，种植二期手术前后需要进行软组织增量，包括带蒂结缔组织移植、游离结缔组织移植、软组织移植替代物及愈合基台诱导增量等方法，其中自体软组织移植被认为是解决上述问题的良好方式[14-16]。研究显示，软组织移植可以增厚种植位点的唇侧软组织，改变牙龈生物型，改善牙龈形态，增加唇侧丰满度，防止边缘牙龈退缩，同时有利于自洁[17]。因此，本研究通过在二期手术中制取龈下结缔组织瓣，将其转移折叠于种植位点唇侧，并与常规嵴顶切开法对比，来评价龈下结缔组织瓣的疗效。

本研究中，观察组应用的龈下结缔组织瓣是腭部带蒂瓣，其拥有自体稳定的血供，容易成活，减少了萎缩、坏死的发生；腭部供瓣区保留了角化上皮，对位缝合后，佩戴腭护板1～2周，有效促进了腭部供区创口愈合，患者不适感降低；制取龈下结缔组织瓣对术者要求极高，既要保证腭侧上皮完整性，又要求制取的带蒂瓣厚度≥1 mm[18]；于受区腭侧制取隧道将腭侧结缔组织瓣牵拉转移折叠至唇侧，未翻开腭侧牙龈瓣，保留了种植位点腭侧牙龈的完整性，更有利于种植位点的牙龈恢复，减少血运的破坏。龈下结缔组织瓣转移折叠术增加了唇侧软组织厚度。研究发现，当唇侧软组织厚度大于2 mm时，可以防止唇侧骨板吸收，丰满度合适的软组织有利于自洁和保持种植体周围软组织健康[19]。从表2可知，T0时，2组唇侧软组织丰满度无明显差异，T1、T2、T3时，观察组的唇侧丰满度评分均高于对照组，且组间对比差异有统计学意义（P＜0.01），表明龈下结缔组织瓣的应用可以增加唇侧软组织丰满度。由表3可知，T0～T1时，观察组PES显著增加，T1～T2时，观察组PES稍有下降，T2～T3时，观察组PES趋于稳定；T1～T3时，观察组PES评分均高于对照组，且T3时，组间对比差异明显，表明龈下结缔组织瓣能增加唇侧软组织量，唇侧龈缘水平、牙槽突外形及软组织形态得到改善，龈下结缔组织瓣可以提高种植修复唇侧软组织的美学效果，且在本研究随访时间内，观察组结缔组织瓣移植后，软组织状态基本稳定。

综上所述，龈下结缔组织瓣应用于上前牙种植二期唇侧软组织丰满度不足患者的临床治疗，效果显著，可有效提高种植位点的红色美学效果，但长期效果有待进一步观察。