葛均波 葛雷 霍勇 陈纪言 王伟民 张斌 代表中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部

作者单位： 200032 上海，复旦大学附属中山医院心内科（葛均波、葛雷）；北京大学第一医院心内科（霍勇）；广东省人民医院心内科（陈纪言、张斌）；北京大学人民医院心内科（王伟民）

1 概论

2018年中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部 （chronic total occlusion club，China，CTOCC）发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》（以下简称《2018版CTOCC推荐路径》）［1］。《2018版CTOCC推荐路径》推荐：冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）前，绝大多数患者应进行对侧冠状动脉造影，对解剖结构不清、闭塞段严重迂曲及二次尝试的患者应进行冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）检查。如果闭塞近端呈锥形头端，建议正向介入治疗。当正向导引钢丝更替失败后，根据闭塞段长度、闭塞段以远血管有无弥漫性病变及是否累及较大分支血管，选择平行导引钢丝技术或正向内膜下重回真腔（antegrade dissection reentry，ADR）技术。正向介入治疗失败，如果有可以利用的侧支血管，可尝试逆向介入治疗。如果闭塞近段无残端或解剖结构不清，建议在血管内超声（intravascular ultrasound， IVUS）指导下进行介入治疗。当IVUS指导治疗失败或者无条件进行IVUS指导时，术者应根据是否存在可以利用的侧支血管及闭塞以远血管段的病变特征和解剖结构，选择ADR技术或逆向介入治疗。《2018版CTOCC推荐路径》强调策略的及时转化，既体现了亚太地区的平行导引钢丝技术、IVUS指导技术等特色，又融合了欧美地区ADR技术理念。发布后2年多的时间里，《2018版CTOCC推荐路径》在全国范围得到大力推广，在提高CTO-PCI手术成功率、降低并发症发生率的同时，也在一定程度上推进了我国CTO-PCI的规范化进程。与此同时，CTO-PCI新技术理念、临床证据也在不断涌现。基于本领域近年来的研究进展，CTOCC在2018版推荐路径基础上作了5项更新形成《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新》（以下简称《更新版CTOCC推荐路径》，图1）。

2 CTOCC推荐路径更新要点

2. 1 主动迎接技术（active greeting technique，AGT）

逆向导引钢丝技术的出现大大提高了CTO-PCI的成功率［2-3］。但在某些情况下，即使有了特殊器械的辅助，导引钢丝体外化仍然具有挑战性且十分耗时。《更新版CTOCC推荐路径》建议，当导引钢丝体外化过程中遇到逆向导引钢丝送入正向指引导管困难，建议及早采用AGT，即以延伸导管、子母导管正向迎接逆向导引钢丝进入正向指引导管。AGT既可以提高手术效率、保证手术成功率，同时又能在最大程度上避免近段血管损伤［4］。

AGT可与当代逆向介入治疗技术灵活配合。在拟行反向控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse-CART） 技术时，AGT的操作步骤如下：（1）操控逆向导引钢丝进入闭塞段；（2）在正向指引导管内准备延伸导管或子母导管以及合适大小的球囊；（3）经正向导引钢丝于闭塞段行球囊扩张；（4）运用球囊锚定，尽可能前送延伸导管或子母导管；（5）操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。在拟行逆向导引钢丝通过技术时，AGT的操作步骤如下：（1）操控逆向导引钢丝通过闭塞段；（2）尽可能前送延伸导管或子母导管；（3）操控逆向导引钢丝进入正向延伸导管或子母导管内。

图1 CTOCC CTO-PCI推荐路径更新版

在AGT的实施过程中有几处技术细节需要注意：（1）为提高AGT效率，在操控逆向导引钢丝之前，应尽可能前送延伸导管或子母导管，使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端；（2）为避免血管壁损伤，建议沿着球囊导管或微导管推送延伸导管或子母导管，必要时可以使用球囊导管锚定技术。

2. 2 血管结构理念相关技术

近年来随着血管夹层重回真腔技术（dissection and re-entry techniques，DART）的推广［包括ADR及逆向夹层再进入（retrograde dissection and re-entry，RDR）技术］，“斑块内”和“内膜下”再通的概念已被广大术者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。这些术语的变化反映了当前对闭塞病变病理认识的深入，体现了“血管结构”的理念，即外膜内空间仍然是血管结构的一部分。该理念在当代CTOPCI过程中尤为重要［5］。在该理念的基础上，逐渐形成了一系列的技术。正向相关技术主要包括基于导引钢丝的内膜下寻径及再入真腔技术（subintimal tracking and re-entry，STAR）及其衍生术式［6-9］、限制性正向内膜下寻径（limited antegrade subintimal tracking，LAST）技术［10］等，及基于特定器械CrossBoss（Boston Scientific Company）、Stingray（Boston Scientific Company）球囊的ADR技术［11-12］。逆向血管结构理念相关技术包括控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）、reverse-CART等［13］。

《更新版CTOCC推荐路径》建议，当闭塞病变近段解剖结构不明，无法进行IVUS指导或IVUS指导失败时，可以采用血管结构理念相关技术使导引钢丝进入CTO体部，如强力曲节导引钢丝技术（Power Knuckle）、穿刺-曲节导引钢丝技术（Scratch and Go）［14］、球囊辅助内膜下再入真腔技术（balloon assisted subintimal entry，BASE）［14］、边支球囊辅助内膜下再入真腔技术（Side-BASE）［15］、强力穿刺技术（Power Puncture）、双腔微导管支撑下穿刺技术（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等，然后根据闭塞病变的远段解剖结构特征和有无可利用的侧支循环选择ADR和（或）RDR技术。部分患者也可以直接进行逆向介入治疗。

影像学研究发现，内膜下再通组有更高的支架梁贴壁不良发生率，而术后即刻及中期的其他影像学参数并无明显不同［16-18］。部分研究发现与完全真腔再通患者相比，内膜下再通组有更高的临床事件发生率，其差异主要源自围术期心肌梗死发生率增加［18-19］。因此，《更新版CTOCC推荐路径》建议术者在应用血管结构理念相关技术之前，应认真考量是否会累及较大分支血管，增加不良心脏事件发生率。

2. 3 投资技术（investment procedures）

在当代CTO-PCI术中，部分患者需要使用DART［17，20］。但在有些情况下，导引钢丝不能成功进入远段血管真腔从而导致手术失败，或即便进入远段血管真腔，但长段内膜下贯通可能导致较大分支血管闭塞。因此，为提高手术成功率，或为避免置入更多支架、影响较大分支血管，6～8周后择期再次尝试介入治疗可能会得到更好的结果，也即投资技术［21］。

投资技术的核心是选择合适大小的球囊在闭塞段内扩张，也即内膜下斑块修饰（subintimal plaque modification，SPM）从而改变闭塞段解剖结构，旨在提高再次介入治疗时手术成功率［21］。采用SPM技术后，在某些情况下血管可以很好地愈合，甚至可以观察到闭塞段的血管再通［22-23］。《更新版CTOCC推荐路径》建议，如遇CTO病变开通失败，或导引钢丝经长段内膜下进入远端真腔，术者认真权衡获益和风险后为提高再次手术成功率或避免置入较多支架、减少围术期心肌梗死等不良事件发生，投资技术是一种可选的应对策略。有研究显示，其择期再次尝试的手术成功率及并发症发生率与传统技术相似［23-26］。此外，有研究显示SPM可以提高患者生活质量和改善心绞痛的发作［21，23］。

2. 4 终止手术的条件

手术时间过长、大剂量对比剂的应用以及长时间的放射暴露等因素都可能增加CTO-PCI并发症发生率。 “知道何时终止”是降低CTO-PCI并发症发生率的重要环节，明确终止手术的条件显得尤为重要。参考2017年亚太CTO俱乐部CTO-PCI路径及2019年欧洲CTO俱乐部路径推荐意见［27-28］。当出现下列情况，且手术仍无明显进展时，术者应考虑终止手术：（1）手术时间超过3小时；（2）对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；（3）放射剂量超过5 Gy（Air Kerma）。在具体细节上，为减少放射剂量，建议采用以降低图像每秒帧数（15帧/s降低为7.5帧/s）为核心的放射优化成像策略实施复杂CTO-PCI术［29］，以期降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量。

2. 5 细化微导管无法通过侧支血管后的解决方案

逆向导引钢丝技术显著提高了CTO-PCI的成功率［2-3］。选择合适的侧支通道以供导引钢丝及微导管的通过是逆向介入治疗的关键点，然而部分病例即使在逆向导引钢丝成功通过侧支血管后，微导管能否逆向通过侧支血管在某些情况下仍然是一个挑战。近期研究发现，导引钢丝成功逆向通过侧支血管后，微导管通过侧支血管困难的发生率接近22.5%［30］。《更新版CTOCC推荐路径》建议，当微导管无法通过侧支血管时，术者可以选择：更换不同类型微导管、联合使用增加指引导管支撑力的器械、小球囊低压力扩张间隔支侧支血管。如联合应用上述方法后仍无法奏效，可进一步考虑更换侧支血管、更换治疗策略等方法。在某些情况下，术者可以尝试导引钢丝对吻技术或改良的微导管对吻技术，或者在逆向导引钢丝的指引下进行Stingray-ADR技术。采用该方案可使微导管通过侧支血管成功率提升至95%以上［30］。