汪 昌 周 洁 石永光 沙从波 张 杰 陈 林 朱 凌 徐 银 张亮亮 喻绪恩△

1）安徽中医药大学，安徽 合肥 230038 2）安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，安徽 合肥 230061

杜氏型肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种X 连锁隐性遗传的致死性神经肌肉疾病［1-2］。发病率为1/6 000～1/3 500 的活产男婴，一般杜氏型肌营养不良症患儿3 岁之前临床症状并不明显，仅常见于获得独立行走能力的时间较正常儿童偏迟，易被父母或家属忽视，在疾病的早期不利于杜氏型肌营养不良症患儿的诊断，容易出现诊断延误［3-4］。3～5岁时隐匿起病，临床症状开始显现出来，主要表现在下肢肌肉进行性萎缩无力，可伴腓肠肌假性肥大，7～9 岁症状明显加重，常于13岁左右失去独立行走能力，需轮椅出行或长期卧床，20岁左右因呼吸肌和心肌受累而死亡［5-8］，并在病程中合并非进行性认知功能障碍［9-10］。关于杜氏型肌营养不良症现已知的发病原因是由于X染色体上相关基因突变，导致相应编码的肌纤维膜上抗肌萎缩蛋白（dystrophy，dys）的缺失和（或）表达异常，而dys蛋白具有保护肌纤维膜完整性的作用，失去dys蛋白保护的肌纤维膜脆性升高，在肌肉连续、强直收缩后，产生一系列的病理改变，进而引发进行性肌肉萎缩［2，11-12］。常见的肌肉病理改变以肌纤维大小不等、坏死与再生，肌内膜增生及脂肪组织浸润，大量高收缩纤维的产生等为主要表现，这一系列的病理改变会导致肌酶谱与血清相关酶学的升高，这在疾病的早期非常具有诊断意义［1，13-14］。杜氏型肌营养不良症治疗方面疗效甚微，目前仍无根治方法，所以超早期诊断和尽早的干预显得尤为重要［16］。发病初期的临床症状不明显，难以较早发现、确诊及治疗，近年来有文献［14-18］报道血清酶学的异常也是杜氏型肌营养不良症患儿的主要就诊原因，而血清酶学的异常易导致误诊、误治，反而使患者病程进展相对较快。肌肉磁共振检查能在患儿早期有效地反映患者受累肌群及受累的模式［19-20］，这将非常有利于杜氏型肌营养不良症患儿的早期诊断，血清酶学联合肌肉磁共振检查可以有效对临床疑似杜氏型肌营养不良症的患儿进行快速的初步诊断，提高诊断的效能，缩短确诊时间，以便于尽早对患儿进行治疗与干预，达到有效延缓患者病情进展的目的［21］。现针对血清相关酶学与患儿年龄、病程及受累肌肉脂肪浸润度作相关性分析，为临床进行早期诊断杜氏型肌营养不良症提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2010-05―2019-09 就诊于安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，经肌肉病理活检或基因检测确诊为杜氏型肌营养不良症患者51例，均为男性；年龄3～13（7.53±2.91）岁，病程1～11（4.31±2.64）a，发病年龄1～9（3.20±1.94）岁；其中15例患者有家族史，14例为男性亲属遗传，1例母亲为携带者；有运动障碍者51 例（100%），语言障碍11例（22%），双侧小腿假性肥大45例（88%），Gowers征阳性42 例（82%），近端肌力减退重于远端肌力49例（96%）；所有杜氏型肌营养不良症患者血清酶学均有不同程度增高，CK（11 008.73±5 755.49）U/L，CK-MB（259.69±149.09）U/L，LDH（997.51±348.50）U/L，AST（166.73±68.39）U/L，ALT（286.42±134.31）U/L。临床严重程度分级：1级5例（10%），2级13例（25%），3级22例（43%），4级11例（22%）。排除心肌炎或肝炎等可能影响此次研究相关酶学指标的疾病。

1.2 方法

1.2.1 血清酶学测定：所有受试对象禁食12 h，于入院次日清晨，使用分离胶真空采血管，抽取3 mL 静脉血，待标本凝固后，3 000 r/min 离心10 min，分离并取得血清样本，及时检测。

1.2.2 临床分级：根据患儿临床表现的严重程度分级标准可分为1～4 级：①1 级：行走自如，可独立完成上下楼；②2 级：可独立行走，但摇摆步态明显，上下楼梯需他人帮助；③3级：不能独立行走，多数日常活动需他人辅助完成；④4 级：卧床，生活完全不能自理。

1.2.3 MRI 肌肉脂肪浸润与分级：本组51 例患者均行MRI检查，大腿肌肉检测股薄肌、缝匠肌、半腱肌、大收肌、长收肌、半膜肌、股直肌、股内侧肌、股中间肌、股外侧肌共10 块肌肉。成像结果由2 位高年资影像学医师根据MRI成像独立进行T1WI脂肪浸润分级。T1WI脂肪浸润分级分为0～5级，0级（无脂肪浸润）：T1WI信号均一，无脂肪浸润；1级（极轻度脂肪浸润）：大部分信号强度均匀，仅可见极少数散在高信号；2级（轻度脂肪浸润）：T1WI显示斑片状高信号累及所检肌肉在30%以下；3 级（中度脂肪浸润）：T1WI显示斑片状高信号累及所检肌肉的30%～60%；4级（重度脂肪浸润）：T1WI 显示斑片状高信号累及所检肌肉＞60%～99%；5 级（极重度脂肪浸润）：T1WI 显示斑片状高信号累及所检测肌肉的100%。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，血清酶学之间及与年龄、病程和肌肉脂肪浸润程度采用Spearman 相关性分析，不同临床分级之间血清酶学的差异性分析采用Kruskal-Wallis检验，组间进行多重成组比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肌肉脂肪浸润与分级51例患者均检测10块大腿肌肉，共510块。患者大腿肌肉脂肪浸润累积分级以大收肌最高（137 级），余依次为股直肌、股外侧肌（130 级），股内侧肌（128 级），股中间肌（126 级），长收肌、半膜肌（120级），股薄肌、缝匠肌、半腱肌（33级）。累积分数越高表示脂肪浸润程度越高，肌肉受累程度越高。见图1。

图1 MRI成像脂肪浸润分级Figure 1 MRI imaging fat infiltration classification

2.2 血清酶学之间及与年龄、病程和肌肉脂肪浸润程度相关性分析对DMD 患者CK、CK-MB、LDH、AST、ALT、年龄、病程及肌肉脂肪浸润程度进行Spearman 相关性分析，除CK-MB 与AST、年龄、病程、肌肉脂肪浸润分数无显著相关性外，其余各参数均存在相关性（P＜0.05）。见表1。

表1 血清酶学之间及与年龄、病程、肌肉脂肪浸润程度的相关性（r）Table 1 Correlation between serum enzymes and age，course of disease and degree of muscle fat infiltration （r）

2.3 不同临床分级之间血清酶学的差异性分析根据不同临床分级，各组进行Kruskal-Wallis 检验，组间进行多重成组比较，血清酶学分析对比显示，各组CK、AST、ALT 值差异有统计学意义（P＜0.05），CK-MB、LDH 值差异无统计学意义（P＞0.05）。（1）CK值组间对比显示1级高于4级（中位数17 960 U/L＞9 540 U/L）；1级高于3级（中位数1 7960 U/L＞8 740 U/L），差异有统计学意义（P＜0.05），余组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）AST值组间对比显示2 级高于4 级（中位数175 U/L＞134 U/L），差异有统计学意义（P＜0.05），余组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）ALT 值组间对比显示1 级高于4 级（中位数365 U/L＞145 U/L），2 级高于4 级（中位数355 U/L＞145 U/L），差异有统计学意义（P＜0.05），余组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

杜氏型肌营养不良症是一种致死性遗传性肌病，预后凶险［11，13］。目前已知的主要机制是因位于X染色体上的Xp21.1-21.3 的DMD 基因突变，导致其编码的肌纤维膜上的抗肌萎缩蛋白表达异常，进而引发一系列肌病理改变［22-23］。杜氏型肌营养不良症患儿的诊断参考《2016 版中国假肥大型肌营养不良症诊治指南》及相关诊断指南与共识［2，5］。由于杜氏型肌营养不良症发病隐袭，早期症状不明显，患儿发病早期时间与学步时间具有一定的重叠性，导致患儿肌无力症状易被掩盖而受到忽视［24-25］。本组患儿获得独立行走的年龄为（17.4±5.1）个月，晚于世界卫生组织（WHO）定义的健康儿童平均独立行走年龄［26］。本组患儿就诊原因为转氨酶升高（4例）、肌酶升高（1例）、言语不清（1例）、运动障碍（45例），说明多数患儿发病早期血清相关酶学异常未能引起重视，而无法及时得到确诊和治疗，导致就医时间偏晚，或因血清酶学的升高未能被接诊医生及时考虑杜氏型肌营养不良症的可能，引起误诊、误治［27-28］。本研究51例患儿血清酶学均有不同程度的升高，与MARICELA等［1］、ZHU等［29］报道基本一致，以肌酸激酶最为显著，最高1例达到23 960 U/L，是正常值的137倍，其他酶学指标包括CK-MB、LDH、AST、ALT 也有轻到中度程度的升高，这些生化指标的异常有助于疾病的诊断，特别是CK 值具有特异性，一般于4～5 岁达到峰值后，随病程进展逐年呈下降趋势［1］。本研究发现不同临床分级间血清酶学的差异，可有助于临床医生对初诊、复诊的杜氏型肌营养不良症患儿进行病情进展的初步评估和判断。

随着临床医技的不断发展，肌肉活检、免疫组化技术在诊断肌病上的应用，临床上基本可进行确诊检查，但由于肌活检具有侵袭性，不能广泛地对患儿采集样本，如果患儿处于疾病早期，肌肉组织受累程度较轻，在进行肌肉活检时常因不能够准确地在病损肌肉处进行样本采集，导致病理结果的假阴性，而且常规肌肉活检取材部位可能因患儿在日常生活事件非疾病本身引起的损伤，导致病理结果的假阳性，从而导致误诊的发生。而MRI检查可以准确发现肌肉脂肪浸润程度，也直接反映出肌肉组织病变程度［30］。本组 患 者MRI 影 像 与LI 等［31］报 道 基 本 一 致，与FORBES等［32］报道稍有区别，原因是本组患儿MRI影像着重于大腿肌肉的观察，并未将臀部肌肉、上肢肌肉、小腿肌肉纳入范围。杜氏型肌营养不良症患者肌肉受累在MRI 上主要表现为脂肪化改变，这类患者的骨骼肌存在一定的受累模式，即大收肌最早受累且受累程度最重，股四头肌、长收肌、半膜肌仅次之，而缝匠肌、股薄肌、半腱肌相对不受累或受累程度极轻，可能与参与肌肉收缩的肌群和肌肉不同的收缩方式有关［33-35］。文献［36］报道杜氏型肌营养不良症患者的大腿部肌群的脂肪浸润很可能早于肌无力症状出现，且随着病情进展，其脂肪浸润程度也是渐进性发展的。MRI检查对软组织具有极高的分辨率，推测其可早于临床症状出现时发现杜氏型肌营养不良症大腿肌肉的异常，说明MRI 脂肪测量技术能准确地评估杜氏型肌营养不良症患者病情的进展程度，找到主要受累肌肉组织［37］，评估治疗效果进而指导临床及时进行干预。

血清相关酶学特别是CK 值与本病具有非常高的相关性，其他酶学指标也具有一定的相关性，而根据不同临床分级之间血清酶学的差异性，可以说明CK、AST、ALT 在疾病的不同阶段存在差异，以此对患者进行快速诊断及病情进展的大致判断，并制定相应的治疗方案。肌肉磁共振检查呈现出的大腿肌肉脂肪浸润度以大收肌最为显著，股四头肌、长收肌、半膜肌仅次之，缝匠肌、股薄肌、半腱肌在脂肪浸润受累时出现相对规避，具体规避原因需要进一步的研究。因此，对于有家族史的患儿，早期可进行血清相关酶学检查和下肢肌肉MRI 检查，将有助于超早期的诊断，对于疾病的预后具有积极意义。下一步将针对主要受累肌肉及跟腱挛缩问题进行康复治疗技术干预，并找到肌肉受累模式，指导患者在日常生活中尽量减轻肌肉损伤，达到延缓患者病情进展的目的。