主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱现状及影响因素分析

2021-07-07马丹莹李莉王玮黄海东邓敏君

护理学报 2021年12期

马丹莹，李莉，王玮，黄海东，邓敏君

（广东省心血管病研究所广东省人民医院广东省医学科学院，广东广州 510080）

ICU 获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICUAW）是属于多因素作用导致的临床综合征，其中年龄、高血糖、谵妄、全身炎症反应、败血症、机械辅助通气时间都是ICU 获得性衰弱的影响因素[1-3]。目前尚无有效的治疗措施，对于ICU 获得性衰弱高风险的患者，实施每日唤醒计划、适度镇静镇痛、早期活动和锻炼是近年研究认可的预防ICU 获得性衰弱的有效干预手段[4-5]。主动脉弓置换术是目前治疗主动脉夹层和主动脉弓部动脉瘤等疾病的手术方式，Afilalo 等[6]报道心脏手术患者ICU 获得性衰弱的发生率为20%～50%，Gomibuchi 等[7]报道主动脉夹层手术患者衰弱发生率为34.2%，出院后5 年生存率亦明显低于非衰弱患者。目前国内外针对主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱研究报道较少，这可能与主动脉夹层的发病率就人口学数据而言不太高有关[8]。目前我国主动脉夹层潜在发病人群仍较大且趋于年轻化，术后康复及预后质量也成为了目前关注的重点。本研究旨在分析主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱现状，分析其影响因素，旨在为干预及预防主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用方便抽样法，选取2019 年5月—2020 年3 月本院心外重症监护室收治的主动脉弓置换术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）在全麻下行主动脉弓置换术；（2）术后转入ICU；（3）麻醉后神志清醒；（4）年龄≥18 岁；（5）术后ICU 期间机械辅助通气时间≥24 h。排除标准：（1）术前已有神经肌肉方面的疾病；（2）颈椎骨折、髋骨骨折；（3）术前合并脑卒中。本研究经过广东省人民医院（广东省医学科学院）伦理委员会审查并通过（2018322H）。采用总体率估计样本量公式N=Z21-α/2P（1-P）/d2进行估计[9]， Z1-α/2为标准正态分布下面积为1-α/2 所对应的百分位数，取α=0.05，此时对应的Z1-α/2=1.96；d2为容许误差为0.15 P，P 表示主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱发生率，参考文献约为55%[10]，计算样本量约为140 例。本研究最终纳入受试对象194 例。

1.2 研究方法根据医学研究理事会肌力评分(Medical Research Council Score, MRC-score)来评估及诊断主动脉弓置换术后患者是否存在ICU 获得性衰弱[1]，评估患者四肢6 组肌群（腕伸展、肘部屈曲、肩部外展、踝关节背屈、膝关节外展、髋关节屈曲）的肌力（0～5 级），根据肌力0～5 级分别赋分0～5分，四肢肌群肌力得分相加得出总得分。 MRC-score得分范围0～60 分，0 分表示四肢瘫痪，60 分表示肌力正常，＜48 分即可诊断为ICU 获得性衰弱[1]。

1.3 影响因素的纳入参考相关文献[1，2，6，11-14]及咨询从事心外重症监护领域临床医生2 名、体外循环专业领域临床医生及护士各1 名关于纳入影响因素的建议，收集年龄、性别、体质指数、有无高血压病史、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、ICU 住院时间、机械辅助通气时间、制动时间、镇静镇痛时间，ICU 期间有无高血糖（入ICU 期间随机1 次血糖≥11.1mmol/L[15]）、ICU 期间有无谵妄（ICU意识模糊评估法评估阳性，即特征1 和2 均为阳性，特征3 或4 任意1 个阳性[16]）、ICU 期间有无脓毒症[符合下列诊断：（1）呼吸增快频率＞30 次/min；（2）发热＞38.2℃或低体温＜36℃；（3）意识改变：格拉斯哥昏迷评分＜13 分[17]]、ICU 期间有无多器官功能障碍综合征（2 个或2 个以上重要器官同时发生功能障碍[17]）、ICU 期间有无低蛋白血症（术后血清白蛋白<35g/L[18]）、ICU 期间有无应用去甲肾上腺素。

1.4 资料收集方法主动脉弓置换术患者在术后转入ICU，由经过培训的重症医学科的护士，每日对机械辅助通气1 d 以上清醒患者采用MRC-score[1]进行肌力评估，由ICU 医生作出ICU 获得性衰弱的诊断，如对评估结果有疑惑由本科室上级医生重新评估及诊断，每周更新1 次诊断，观察时间为患者术后入ICU 至转出ICU，研究对象术后任意1 次符合获得性衰弱诊断即认为结局发生。诊断为ICU 获得性衰弱的患者，根据其病情，在保证患者的安全下给予早期康复及营养支持等干预措施。患者转出ICU后，由4 名研究者回顾性收集相关资料。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 分析数据，计量资料呈偏态分布，采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验；主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的影响因素分析采用二分类Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱现况

本研究中共纳入了194 例主动脉弓置换术后患者，其中发生ICU 获得性衰弱126 例，ICU 获得性衰弱发生率为64.9%。

2.2 主动脉弓置换术后患者发生ICU 获得性衰弱的单因素分析根据ICU 获得性衰弱诊断标准[1]，将发生ICU 获得性衰弱126 例患者列为ICU 获得性衰弱组，未发生ICU 获得性衰弱的68 例患者列为对照组，比较年龄、性别、体质指数、有无高血压病史、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、ICU 住院时间、机械辅助通气时间、制动时间、镇静镇痛时间、ICU 期间有无高血糖、ICU 期间有无谵妄、ICU 期间有无脓毒症、ICU 期间有无多器官功能障碍综合征、ICU 期间有无低蛋白血症、ICU 期间有无应用去甲肾上腺素，对主动脉弓置换术后患者发生ICU 获得性衰弱的影响。结果显示，不同性别、有无高血压病史、是否发生低蛋白血症的主动脉弓置换术后患者，其发生ICU 获得性衰弱风险比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、ICU 住院时间、机械辅助通气时间、制动时间、镇静镇痛时间、ICU 期间有无高血糖、ICU 期间有无发生谵妄、ICU 期间有无脓毒症、ICU 期间有无多器官功能障碍综合征、ICU 期间是否应用去甲肾上腺素的主动脉弓置换术后患者，其发生ICU 获得性衰弱风险比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 主动脉弓置换术后患者发生ICU 获得性衰弱相关因素的单因素分析（n=194）

2.3 主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱影响因素的二分类Logistic 回归分析将单因素分析中P＜0.05 的13 个变量（年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、ICU 住院时间、机械辅助通气时间、制动时间、镇静镇痛时间、ICU 期间有无高血糖、ICU 期间有无谵妄、ICU 期间有无脓毒症、ICU 期间有无多器官功能障碍综合征、ICU 期间是否应用去甲肾上腺素）进行共线性诊断，结果显示各变量方差膨胀因子在1.175～6.458，容忍度在0.155～0.874，反映各变量间不存在多重共线性，可纳入Logistic 回归。以是否发生ICU 获得性衰弱为因变量（否=0，是=1），以单因素分析有统计学意义且不存在共线性的13 个变量为自变量，采用后退法进行二分类Logistic 回归分析，得出似然比检验结果χ2=198.170，P＜0.001，说明纳入的变量中至少有1个变量的OR 值有统计学意义；模型拟合优度较高，χ2=9.749，P=0.283（P＞0.05），说明模型总体有效。结果显示，年龄、体外循环时间、深低温停循环时间、机械辅助通气时间、ICU 期间高血糖、ICU 期间脓毒症是主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱影响因素的二分类Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 本组主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱发生率为64.9% 本研究结果显示，本组主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱发生率为64.9%，高于Afilalo[6]等报道的心血管外科患者ICU 获得性衰弱发生率20%～50%。究其原因，可能是主动脉弓置换手术难度更大、手术及体外循环时间更长，同时主动脉弓置换术患者大部分为急诊手术，与择期手术相比，急诊手术患者病情更严重复杂，术后极易出现各种并发症，而术后为有效预防炎症因子大量释放，糖皮质激素治疗成为主动脉弓置换术后的常规治疗。这些因素综合作用，会加重的骨骼肌流失[19]，使衰弱发生率更高。

3.2 本组主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的影响因素

3.2.1 年龄本研究结果显示，年龄是主动脉弓置换术患者ICU 获得性衰弱的危险因素（OR=1.108，P=0.017），与董小余等[20]对重症患者的ICU 获得性衰弱研究结果一致。究其原因，随着年龄增长，骨骼肌逐渐丢失，机体生理储备下降，会降低机体对内外环境应激和维持稳定的能力，增加对应激事件的易感性[21]。此外，老年患者的机体炎症使衰弱与心血管疾病相互促进[22]，患者年龄越大，体外循环后机体炎症反应越剧烈，会导致全身骨骼肌丢失速度加快[23]，故年龄大的患者更容易发生衰弱。同时，随着年龄增长，机体血管弹性变差，术前夹层或动脉瘤撕裂扩展加速，更容易累及头臂干或髂总动脉，从而导致肢体供血减少，出现肢体无力或感觉障碍。

3.2.2 体外循环时间本研究结果显示，体外循环时间（OR=1.018，P=0.018）是主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的危险因素。究其原因，主动脉弓置换手术难度大，体外循环时间长，缺血再灌注损伤严重[24]。长时间的体外循环易导致机体组织缺氧，脑氧饱和度下降，会引起术后苏醒延迟、肌力下降甚至截瘫[12]。因此体外循环时间长的主动脉弓置换术后患者，更容易发生ICU 获得性衰弱。

3.2.3 深低温停循环时间本研究结果显示，深低温停循环时间（OR=1.147，P=0.001）是主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的危险因素。究其原因，部分主动脉弓置换手术患者需要在深低温停循环下进行主动脉弓置换，深低温停循环会使机体组织及兴奋性降低，患者术后发生肌肉及神经功能障碍风险增加[23]。而深低温停循环的过程容易导致脑部灌注不足以至出现脑水肿，或术中血管斑块脱落及血栓脱落易导致脑梗死[12]，脑脊液压力升高亦会导致术后机体肌力下降甚至偏瘫，导致患者发生衰弱风险增加。

3.2.4 机械辅助通气时间本研究结果显示，机械辅助通气时间是ICU 获得性衰弱的危险因素（OR=4.292，P＜0.001）；与Diaz 等[3]的研究结果一致。究其原因，主动脉弓置换术后的患者，由于体外循环导致全身炎症反应，肺缺血再灌注损伤会进一步引起肺损伤，导致低氧血症及其他肺部并发症发生[25]，使得患者机械通气时间延长，这会导致患者呼吸肌及骨骼肌出现不同程度的肌力下降[3]。而患者机械通气时间延长，使用镇静剂及制动的时间相对延长，使得患者神经—肌肉—骨骼系统功能受损，全身肌肉功能下降，患者脱机困难，由此导致恶性循环，衰弱发生的风险增加。

3.2.5 ICU 期间高血糖本研究结果显示，ICU 期间高血糖是主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的危险因素（OR=1.025，P=0.044），其发生ICU 获得性衰弱的风险是未发生高血糖患者的1.025 倍；与张娴等[14]及Diaz 等[3]对重症患者高血糖是获得性衰弱的危险因素研究结论相似。究其原因，高血糖是主动脉弓置换术后患者常见并发症之一，60%～70%经体外循环心脏手术后的患者易引发应激性高血糖[26]，较高的血糖水平会使机体慢性炎症发展、内皮细胞衰老、微血管损伤和骨骼肌线粒体功能障碍[27]，引发神经肌肉功能障碍，间接或直接导致ICU 获得性衰弱的发生。

3.2.6 ICU 期间发生脓毒症本研究结果显示，ICU期间发生脓毒症是主动脉弓置换术后患者ICU 获得性衰弱的危险因素（OR=8.061，P=0.009），其发生ICU 获得性衰弱的风险是非脓毒症患者的8.061倍；与Fan 等[1]认为脓毒症是ICU 获得性衰弱的危险因素报道一致。究其原因，脓毒症会导致实质器官功能衰竭、周围神经及骨骼肌损伤[1]。由于主动脉弓置换术患者手术体外循环时间长，机体长时间处于无氧代谢状态，毛细血管通透性增加，毒性物质易于通过，使患者发生脓毒症时全身炎症反应更严重，严重的全身炎症反应会损害细胞内能量生产机制，使机体营养供给不足，降低骨骼肌的收缩力[28]，增加了衰弱的发生风险。

4 对策

综上所述，年龄较大、体外循环时间长、深低温停循环时间长、ICU 期间高血糖、机械辅助通气时间长及ICU 期间发生脓毒症的主动脉弓置换术后患者，其ICU 获得性衰弱发生风险较高，医护人员应加强对这些患者的关注。由于目前对于ICU 获得性衰弱尚无特异性治疗，而强调综合治疗，主要通过发现临床潜在危险因素采取支持性预防措施，包括积极治疗原发病、早期活动、营养支持等，与其他ICU患者不同，主动脉弓置换术后患者早期活动存在着很大风险，极易引起伤口出血、血流动力学不稳定、管道脱落等，为减少衰弱的发生，在保证患者安全前提下，建议医护人员：（1）早期活动时机的判断极为重要，要求ICU 护士密切观察病情、评估主动脉弓置换术后清醒及配合程度。根据其病情及评估结果，对术后机械辅助通气及镇静患者采取床上肢体被动运动；对清醒配合程度好但病情不允许下床的患者进行床上脚踏车训练；对病情稳定且配合的患者协助患者床边活动。（2）针对年龄较大、手术体外时间长的主动脉弓置换术后患者，加强对其肌力的评估，可由每日评估1 次增加为每班评估1 次，有异常时及时予以干预。（3）术后高血糖为体外循环后常见并发症，对血糖有升高趋势的主动脉弓置换术后患者尽早使用胰岛素治疗，对顽固性高血糖患者进行静脉恒速泵入胰岛素治疗，并密切复测血气分析，预防低血糖的发生。（4）对于机械辅助通气时间长的主动脉弓置换术后患者，邀请心康复科团队共同参与制定患者康复计划，协助其肺功能锻炼及尽早床旁活动，从而实现尽早拔管，减少机械辅助通气时间。（5）对ICU 期间发生脓毒症的主动脉弓置换术后患者，除了抗感染治疗之外，加强对患者的营养评估，必要时邀请营养科会诊，为患者提供足够的热量摄入，维持身体机能。总之，医护人员应根据患者个体特征，在每个阶段为患者提供相应干预措施，以期有效提高患者肌肉力量，预防肌肉萎缩，进而减少ICU 获得性衰弱的发生。