刘杨，罗健，朱佩佩，周兴婷，刘苗，王丽媛，李卓颖，朱晓敏

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院a.护理部；b.骨科，湖北 武汉 430022；2.武汉轻工大学，湖北 武汉 430023；3.长江大学医学部，湖北 荆州 434000；4.江汉大学文理学院，湖北 武汉 430345）

髋关节是人体受力复杂的负重关节之一，多种原因都可以造成髋关节的损伤与病变[1]。 包括全髋关节置换术、内固定术等多种术式在内的髋关节手术是许多髋部病变晚期和髋部骨折的治疗方法[2-4]，可有效缓解疼痛和改善髋关节功能。 随着社会老龄化，髋部骨折的发生率不断增长，髋部手术量也逐年增多[5]。 髋部手术后物理康复是外科加速康复推荐的内容之一，是术后管理的重要组成部分，其目的在于最大限度地发挥患者的功能和独立性，并尽量减少术后并发症[6]，尤其是老年人，易出现谵妄、深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、患肢肌力减退等[7-8]，以改善术肢功能，提高患者生活质量，帮助其更好的恢复社会角色[9]。 现有的髋部手术术后康复指南显示， 目前支持术后康复的证据虽然数量庞大，但质量参差不齐，临床医生难以将最佳证据应用于实践[10]。 因此本研究的目的旨在对成人髋部手术术后康复指南进行质量评价，并汇总推荐意见，讨论其异同，为髋部术后患者提供系统的护理康复策略。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准： （1）公开发表的中、英文完整指南、专家共识（同一指南纳入最新版本）；（2）目标人群为≥18 岁的髋部手术（不包括微创手术）患者；（3）指南内容包含成人髋部术后康复相关内容； （4）指南/专家共识符合世界卫生组织的制定要求；排除标准：（1）国外指南的翻译或改编；（2）指南摘要或解读。

1.2 文献检索策略 以“hip/髋”为检索词，检索以下国内外专业学会网站和指南网： 美国骨科医师学会 （American Academy of Orthopedic Surgeons，AAOS）、创伤骨科学会（Orthopedic Trauma Association，OTA）、苏格兰学院间指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会循征护理指南网（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 英国国家健康与卓越研究所（National Institution for Health and Care Excellence，NICE）、 中华医学会 （Chinese Medical Association，CMA）、医脉通。 以主题词与自由词相结合的方法，以“髋OR 髋关节OR 髋部” AND “指南OR 专家共识OR 推荐意见” 为中文检索式检索中国知网、维普网、万方数据库；以“hip OR coxa”AND“guideline* OR consensus* OR recommendation* OR suggestion*” 为英文检索式检索PubMed、Cochrane Library、Web of science、Embase。 检索时限均为建库至2020 年7 月17 日。 检索策略以PubMed 为例：#1 hip[Title] OR coxa[Title]；#2 guideline*[Title]OR consensus*[Title] OR recommendation*[Title]OR suggestion*[Title]；#3 #1 AND #2。

1.3 文献筛选与一般资料提取 由2 名研究者独立筛选文献、提取资料，如有分歧，则通过讨论或第3 方 （研究生导师及本研究小组中的循证专家）裁定。 资料提取内容包括：指南的名称、发布/更新年限、发布国家、发布机构、指南制定方法、参考文献数量、相关推荐意见[11]。

1.4 纳入文献质量评价 4 名经过系统培训的研究者采用国际指南质量评价工具Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ（AGREE Ⅱ）和JBI 循证卫生保健中心评价工具（Reviewer’s Manual，2016）分别对纳入的指南和专家共识进行独立评价[12]。

1.4.1 循证指南评价方法 采用AGREE Ⅱ对纳入指南进行质量评价，共6 个维度23 个条目，每个条目的评分范围为1～7 分，各维度最终得分=（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%[12]。根据各维度的标准化得分确定指南推荐等级[13]：指南所有维度标准化得分均≥60%，则为A 级推荐， 可不更改直接推荐临床使用；B 级推荐要求有3 个或3 个以上的维度30%≤维度标准化得分 需修改完善后推荐临床使用 个或 个以上的领域标准化得分＜30%，则为C 级推荐，由于指南开发方法学质量差或证据等级差， 暂不推荐临床使用。 正式评价前，先选取1 篇指南进行预评价，确保每位评价者对每个条目的理解基本一致。

1.4.2 专家共识评价方法 采用JBI 卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具对纳入的专家共识做出评价[12]，该工具共6 个条目，分别考察了推荐意见的来源、共识专家小组的权威性、共识的利益冲突、推荐意见的表达是否有逻辑性、提出的推荐意见是否在其他文献基础上进行了分析论证、 观点是否有文献支撑。 评价者对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。当“否”或“不清楚”的项目数≥3 个，则排除该共识。 正式评价前，先选取1 篇共识进行预评价， 确保每位评价者对每个条目的理解基本一致。

1.5 推荐意见的提取与整合 由2 名研究者独立提取和翻译纳入指南及专家共识中的推荐意见，如有分歧，则通过讨论或第3 方裁定。汇总整合推荐意见时遵循以下原则：（1）推荐意见相悖时，分析原因并咨询专家进行判断，整合意见时需谨慎；（2）推荐意见互补时，直接整合。

1.6 统计学方法 运用SPSS 22.0 进行数据整理与分析，对文献的基本特征进行描述性分析。 采用组内相关系数（intra-class correlation coefficients, ICC）分析4 名评价者之间的一致性，ICC≥0.75， 则研究者评价结果的一致性高[14]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初次检索到文献1 212篇，阅读全文后最终纳入11 篇文献。 文献筛选流程图详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入4 篇指南[15-18]，其中来自苏格兰学院间指南协作网（SIGN）1 篇，美国骨科医师学会（AAOS）2 篇，英国国家医疗保健优化研究所（NICE）1 篇。 纳入专家共识共7 篇[7，8，19-23]，国内4 篇，国外3 篇。 纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入指南基本特征

2.3 纳入文献质量评价结果

2.3.1 指南质量评价结果 指南AGREE Ⅱ各领域标准化得分和其总体质量，详见表2。 4 名评价者之间的一致性，详见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果及评价者之间的一致性

2.3.1.1 范围与目的 本维度标准化得分平均值为88.89%。 4 篇指南均明确了指南所涵盖的卫生问题[15-18]，清晰地界定了目标人群和指南用户。 仅1 篇指南未详尽指出指南开发的目的[16]。

2.3.1.2 参与人员 本维度标准化得分平均值为86.11%。4 篇指南均明确界定了指南的用户[15-18]。2 篇指南只介绍了指南开发小组主要成员的身份， 缺乏对其他成员职责或任务的具体阐述[17-18]。1 篇在指南指定过程中未考虑到目标人群的喜好[17]。

2.3.1.3 制定的严谨性 该维度标准化得分均值为79.43%。 3 篇指南均提供了完整的指南检索策略[16-18]，指定了严谨的纳入排除标准，1 篇仅提供了检索数据库[15]，而未提供检索策略。在“证据等级”条目，4 部指南得分均较高， 且推荐意见和证据之间有清晰的联系。 只有1 篇在推荐意见形成时未考虑到风险与获益[15]。 4 篇指南均只提到了指南预计更新时间[15-18]，但并未提供更新的具体程序，仅有1 篇在2017 年进行了部分证据更新[16]。1 篇指南发表前外部专家的评审情况不明确[16]。2 篇指南使用投票的方法最终形成推荐意见[17-18]，2 篇未说明推荐意见形成的具体方法[15-16]。

2.3.1.4 清晰性 “清晰性”维度标准化得分均值为87.50%。 4 部指南均对同一问题提供了不同的选择[15-18]，且指南结构明了。 并采用信息框，字体加粗的形式，使重要推荐意见容易辨识。但2 篇指南的推荐意见不甚具体[17-18]，如未对具体干预措施量化。

2.3.1.5 应用性 “应用性”维度标准化得分均值为77.61%。该领域普遍得分较低。只1 篇指南只考虑了指南应用过程中的促进因素[17]，2 篇侧面提及了实施时的阻碍因素[16，18]，1 篇未提及促进和阻碍因素[15]。 2部指南中提到[17-18]，通过在相关杂志和学会网站上发布指南和基于指南开发的学习案例、继续教育课程、开发手机指南APP，发布精简版指南，推广指南的运用。 1 部指南指出在指南应用中可能需要更多专业人员的投入[16]，另2 部考虑到了经济投入[16，18]。1 篇指南未提供了监督/审计标准[18]。

2.3.1.6 独立性 “独立性”维度标准化得分均值为83.86%。 此维度主要涉及利益冲突情况。 3 篇指南在该维度得分为均100%[16-18]，其资金完全来源于指南发布机构，所有参与指南制定的成员均披露了利益冲突，仅1 篇指南并未描述资金赞助情况[15]。

2.3.2 专家共识文献质量的评价结果 纳入专家共识7 篇[7-8，19-23]，其真实性高，评价结果见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.4 主要推荐意见汇总 汇总的推荐意见涉及疼痛管理、营养管理、功能锻炼、并发症管理和健康宣教5 个方面，具体推荐意见见表4。

表4 髋部手术患者术后康复主要推荐意见汇总

3 讨论

3.1 指南评价结果分析 循证指南整体质量较高，纳入4 篇指南[15-18]，A 级推荐3 篇[16-18]，B 级推荐1 篇[15]。 指南得分较低的2 个维度分别是“应用性”和“严谨性”。指南“应用性”维度得分普遍偏低，有待完善，尤其应该加强对“指南实施过程中可能的障碍因素和促进因素”的评估及描述。 要最大化指南的临床价值，就必须对指南应用过程中促进和阻碍因素有明确的认识，便于实施者提前计划好解决障碍的方法，同时最大化利用促进因素，使指南的转化更贴近实际的临床情境，缩小理论与实践的差距。 今后在制定指南过程中应尽可能详尽的从多层面，如个人与组织层面，医护与病人层面，管理和实践层面等，评估影响指南实施的因素[24-25]。 资源的评估和获取被认为是指南实施最关键部分[25]。 “推荐意见应用中可能需要的资源”也是指南制定中需要进一步完善的地方，这涉及到更多费用、设备和专科人员等的投入。 指南应分析可能影响到资源费用的推荐意见。 医院可根据医疗预算成本来确定是否转化采用该条推荐意见。

就指南“严谨性”而言，3 篇指南的严谨性得分均＞85%[16-18]， 仅苏格兰学院间指南协作网指南在该维度得分为50.52%[15]，影响了该维度平均得分。主要问题在于苏格兰学院间指南协作网未提供检索策略、未描述形成推荐意见的方法、未考虑推荐意见可能的健康获益、不良反应和风险[15]。 文献检索是指南开发的关键基础， 全面且专业的检索才能保证指南客观性和真实性。 建议在苏格兰学院间指南协作网更新版本中补充检索策略[15]，提高指南严谨性。 推荐意见的形成主要包括2 部分， 第1 部分是将证据转化为意见， 第2 部分是通过专家共识即通过德尔菲法/投票等方法形成推荐意见。 第1 部分考量的是推荐意见的证据质量，第2 部分则是对干预成本、资源可及性及患者价值观的考量， 使指南更适应临床需求[26]。 而苏格兰学院间指南协作网中恰好忽略专家对证据的把控度。 推荐意见的获益和风险直接影响其临床可行性与适宜性， 指南制定者对风险与获益的充分考虑有利于实践者临床取舍，节约成本。

纳入专家共识的真实性高， 国内检索到了专家共识，未检索到循证指南，这可能与临床指南的制定需要大量的人力物力财力有关， 而我国目前既无特定指南制定机构，也无专门的组织资助指南制定[27]。尽管纳入的专家共识声明是基于循证制定的， 但可能由于刊登杂志版面问题，缺乏对方法学的详细描述，导致研究者无法客观评价， 这也是本研究放弃AGREEⅡ作为专家共识评价工具，而采用JBI 评价标准的原因。 同时笔者认为国内缺乏相关高质量随机对照试验也是国内指南制定的阻碍因素。

3.2 相关推荐意见分析 部分指南中的推荐意见不甚具体，如康复锻炼只指导了大致方向，未细化至不同手术类型术后具体活动方案及活动过程中应急处理措施，给临床转化增加了困难。这可能是由于指南纳入的原始研究中干预措施的异质性大， 无法进行Meta 整合，单个试验结果无法作为证据来确定最佳策略。 因此需要进一步的研究。 另外，目前开发的指南中缺乏以康复护理为主导的指南， 护理专科性不强，所涉及的护理措施仅为诊疗指南中的一部分，内容分散，未突出护理在疾病康复中的重要性。建议今后指南制定小组成员除了本专科的医生外， 多吸纳包括护理、 康复人员及其他专科医生在内的多学科成员，以制定更为综合且更贴近临床的实践指南。

部分推荐意见存在争议。 如在术后康复锻炼时间这一建议上，中华医学会骨科学分会[20]、苏格兰学院间指南协作网[15]、中国老年医学学会骨与关节分会[7]、Wendt 等[8]认为，只要患者情况允许，术后24 h内即可开始活动， 但英国国家健康与卓越研究所将活动时间放宽到术后第1 天[16]。 本研究作者对指南内容详细研读后发现，2 种推荐意见对康复锻炼的定义有歧义： 英国国家健康与卓越研究所中的活动偏向于下床运动[16]，而中华医学会骨科学分会强调的活动则是包括床上锻炼在内的运动[20]，且这2 个运动时间点是有重合期的。可见，英国国家健康与卓越研究所的建议应该是被包含在中华医学会骨科学分会等的建议中的[16]。 综上，本研究推荐术后24 h内即可开始康复活动。另外在疼痛管理方面，英国国家健康与卓越研究所认为非甾体类抗炎药物的不良反应会增加患者的不舒适感[16]，反而使镇痛效果不明显，因此不推荐使用非甾体类抗炎药镇痛。而有报道[23]却推荐非甾体类抗炎药作为常规镇痛药物。Wendt等[8]认为镇痛药物的选择应根据不同国家及地区的医疗环境来选择。结合国内专家共识中的推荐意见，本研究依旧推荐将非甾体类抗炎药作为成人髋部手术后的常规镇痛药。 老年人及有胃肠道疾病患者推荐使用扑热息痛或其他镇痛模式。

3.3 本研究的优势和局限性 优势：（1）本研究有4名评价者，且评价者一致性高，在一定程度上减少了AGREEⅡ评分的主观性。 （2）本研究小组成员来自多学科，包括循证专家，骨科医师，康复医师及护理研究生。 一定程度上保证了检索的完整性及推荐意见的有效性。 局限：（1）因语言限定及数据库检索权限问题，本研究可能存在文献检索偏倚；（2）AGREEⅡ只能对指南的方法学质量和报告规范性进行评价，推荐意见的合理性、可行性、适宜性、临床意义及有效性只能由本研究组的骨科成员评价。