邵广美，魏素花，史晓红

（南京大学医学院附属鼓楼医院 产科，江苏 南京 210008）

临床工作中，由于第一产程胎先露压迫膀胱、宫缩疼痛、产程中使用分娩镇痛等原因，产妇在第一产程中容易发生尿潴留[1]。产时尿潴留[2]是指产妇在产程中不能自行排尿， 助产士尝试多种方法对产妇进行诱导排尿如按摩、热敷、改变体位等方法仍然不能自行解决排尿, 这样易引起产妇膀胱过度膨胀和充盈,应及时给予导尿,尿量>300 mL。 产时尿潴留是产科常见的并发症，引起产妇在产程中膀胱过度充盈，容易导致产程中胎先露和子宫收缩乏力， 从而影响整个产程进展， 大大增加产妇产后出血概率以及产后泌尿系统感染发生率， 由此给产妇带来痛苦和不适[3]。 为了降低第一产程尿潴留发生率，提升产科管理质量，我院利用品管圈活动结合院内重点课题《B超监测下第一产程产妇排尿管理的相关性研究》，制定出第一产程排尿管理标准化制度和流程， 提高了助产士在第一产程排尿管理的规范率。现报道如下。

1 方法

1.1 组建品管圈 产房品管圈小组于2019 年3 月成立， 圈员由1 名主治医师和9 名助产士组成，学历：硕士1 名，本科9 名；品管圈小组是一支具有丰富临床工作经验的团队。 产房助产长及N4 能级成熟型专科助产士担任辅导员， 负责教育训练提高活动能力，协调正式工作与品管圈之间的关系，教导正确品管手法的使用技巧，解决有困惑的问题；产房总责助产士担任圈长，统一全体圈员的意志，圈活动计划的拟定与执行，带领并推进品管圈活动；圈员负责各项任务的具体实施与执行。 全体圈员通过头脑风暴方法选定此次品管圈的圈名为“水滴圈”，希望通过此次活动， 每一位孕妈妈在第一产程中的排尿现象由水滴样变为河流般通畅；我们助产士如一颗颗小水滴，一颗水滴力量虽微小，但是无数水滴可以汇集成河流，变成一股巨大的能量。小组每2 周召开1 次品管圈会议，来协调和分配工作，每次会议时长1 h。

1.2 选定主题 根据QC Story 判定表，全员运用头脑风暴法确定本次品管圈类型为问题解决型， 并列出10 个备选品管圈活动主题，使用权重L 型矩阵评分表，从问题的可行性、迫切性、圈能力和上级政策4 个方面进行打分， 最高得分者为本次品管圈活动的主题，活动主题最终选定为“提高助产士在第一产程中产妇排尿管理的规范率”。

1.3 拟定活动计划书 确定主题后，在品管圈圈会中，圈员通过回顾往年的品管圈资料，最终明确了活动计划书的活动内容、活动日程以及人员分工。绘制甘特图， 圈员按照PDCA 循环 （Plan-Do-Check-Action，PDCA）步骤，其中P 包括选定主题、拟定计划、把握现况、设定目标、解析以及拟定对策，D 代表实施与检讨，C 代表效果确认，A 代表标准化与检讨改进。 拟定为期9 个月的详细活动计划表， 其中P占比为27.8%，D 占比为41.7%，C 占比为19.4%，A占比为11.1%。

1.4 现状把握与分析 对产房原先的排尿管理流程图进行现状把握， 首先制定出产妇第一产程排尿管理不规范现状查检表（见表1），按照“5W1H”的方式，遵循三现原则调查，即到现场、针对现状、现实观察[3]，对我科2019 年3 月25 日—4 月7 日的210 例第一产程产妇排尿管理情况进行查检， 发现不规范事件为102 例，第一产程不规范率达48.6%，规范率为51.4%，即现况值为51.4%。 同时根据查检表，分析出导致102 例排尿管理不规范的原因有8 项， 详情见表1。依据现状调查结果制定柏拉图，根据“80/20”原则，本品管圈改善的重点：按时督促排尿、膀胱容量评估能力欠缺、 对产妇排尿重视度不够和不能给予正确指导，累计占比82.1%。

表1 助产士第一产程排尿管理不规范现状查检表

1.5 目标设定 目标值的计算公式为： 目标值=现况值+改善值=现况值+[（1-现况值）×改善重点×圈能力][4]。 根据各圈员的工作年资、学历改善能力、主题改善能力及品管圈经验值，计算出圈能力为63.4%，代入目标值计算公式： 目标值=51.4%+[（1-51.4%）×

82.1%×63.4%]=76.7%。

1.6 要因分析 全体成员通过头脑风暴方法从人、物、法、环这4 个环节绘制鱼骨图并对其进行分析，查找助产士第一产程产妇排尿管理不规范的原因，见图1，并制定要因评价表，10 名圈员对每一条原因按“5、3、1”打分法打分，总分50 分，按照“80/20”原则，≥40 分为要因，共确定8 条要因，分别为：无规范性流程、缺乏质控、知识缺乏、缺乏评估标准、无宣传标准、培训不足、重视不够及交接班未关注膀胱。

图1 助产士对第一产程产妇排尿管理不规范原因分析鱼骨图

1.7 真因验证 根据鱼骨图选出的8 个要因设计查检表，对2019 年4 月25 日—5 月14 日的第一产程排尿管理不规范现状进行调查， 每日由相对高年资圈员应用查检表进行调查，根据“三现原则”，总共查检210 例，其中排尿管理不规范80 例。 绘制柏拉图进行分析，按照“80/20”原则，产妇第一产程排尿管理不规范的真因为： 缺乏评估标准、 无规范性流程、缺乏质控和知识缺乏，所占累计百分比为80.0%，见表2。

表2 产房助产士对产妇第一产程排尿管理不规范真因查检表

1.8 对策拟定与实施 全体圈员通过头脑风暴法针对每项真因提出相应的可实施对策，根据可行性、经济性以及圈能力三方面，对每项评价指标以5、3、1 分进行打分，按照圈人数及“80/20”原则，总分150分，≥120 分作为实施对策。 实施以下4 项对策。

1.8.1 制定规范的膀胱容量评估标准 针对缺乏评估标准这一真因，本次品管圈结合院内重点课题《B超监测下第一产程产妇排尿管理的相关性研究》，在产科医生和泌尿科B 超室主任的培训和指导下，对膀胱评估方法和标准进行临床资料收集调研统计，2019 年5 月20 日， 确定产程中膀胱容量的评估方法， 使用腹部触诊叩诊法测量膀胱高度， 与床旁B超监测膀胱容量值相对照，估算膀胱容量值，最终能在不使用B 超情况下，助产士可以使用腹部触诊叩诊法来估算膀胱容量值。 另外，6 月27 日根据产程中膀胱高度值与膀胱容量值的对比方法， 建立了评估标准， 同时将此培训内容纳入规培助产士考核内容， 并定期由助产长及高年资的N4 能级成熟型的专科助产士对其进行考核。 泌尿科B 超室主任和产科医生对全体助产士进行床边B 超测量培训，以方便进行临床的现场质控， 这样也很大程度提高了助产士对膀胱容量的评估能力。 品管圈实施之前（2019 年1 月1 日—2 月28 日），调研产妇总数100例， 膀胱容量评估方法为助产士根据膀胱膨隆程度凭经验估计，与B 超监测膀胱容量值对比，评估准确产妇数为33 名，膀胱估计准确率为（33/100）33.0%。品管圈实施后（2019 年7 月5 日—9 月1 日），调研产妇总数为100 例， 膀胱容量评估方法为助产士使用腹部触诊叩诊法测量膀胱高度估算膀胱容量，与B 超监测膀胱容量值对比， 评估准确产妇数为82名，膀胱估计准确率为（82/100）82.0%。 第一产程中膀胱容量评估准确率由之前的33%提高至82.0%，经效果确认为有效对策，纳入标准化，制定膀胱容量评估方法，应用于临床。

1.8.2 制定产程中排尿管理流程 根据膀胱容量评估标准，7 月4 日， 制定出第一产程排尿管理流程，在产妇临产后予排尿宣教， 并按教科书要求按时督促产妇排尿， 当产妇有自觉尿意时， 按常规流程处理，若产妇无尿意，助产士需使用腹部触诊叩诊法对膀胱容量进行评估， 在不同的测量值情况下进行相应的处理，处理方法为不积极干预、督促排尿或积极督促排尿。7 月5 日对全体助产士进行培训，同日将此项流程列入规培医生、 新助产士及年轻助产士培训考核内容。 排尿管理规范性标准为：助产士能2～4 h 督促产妇排尿； 能正确评估产妇膀胱容量从而正确指导排尿； 能对产妇做好产程中排尿知识的宣教；床边交接班做到交接膀胱情况；助产士能掌握相关饮食和排尿排尿知识。 品管圈实施前（2019 年1月1 日—2 月28 日），调研产妇总数为100 例，按照排尿管理流程规范执行的产妇数为41 例， 第一产程排尿管理流程执行规范率为（41/100）41.0%。 品管圈实施后(2019 年8 月1 日—9 月20 日)，调研产妇总数为100 例， 按照排尿管理流程规范执行的产妇数为89 例，第一产程排尿管理流程执行规范率为（89/100）89.0%。 第一产程排尿管理流程执行规范率从41.0%提高至89.0%，经效果确认是有效对策，将其纳入标准化，并应用于临床。

1.8.3 每月质控组成员进行PDCA 7 月5 日，助产长确定质控方式：每周质控督查，电脑上报，及时整改；交接班交接产妇排尿情况；白班总责助产士、晚夜班每班组长对组员进行监管； 每月负责产程管理组质控人员统计产时尿潴留发生率，及时进行PDCA整改，设定产时尿潴留发生率阈值，超过阈值，需在每月质控会上由当班助产士进行病例回顾讨论，全体助产士分析原因，及时整改，并持续改进。 7 月5日， 助产长将产时尿潴留率列为产房排尿管理质量监测指标， 并安排具体人员进行过程质控及结果质控，每月对排尿管理问题进行总结汇报。排尿管理质控内容包括：每班组监控（每月质控完成占比20.0%）；交接班监控（每月质控完成占比20.0%）；每周质控督查（每月质控完成占比20.0%）； 每月质控PDCA（每月质控完成占比40.0%）。品管圈实施前（2018 年11 月—2019 年2 月），平均每月质控完成率为51.0%，品管圈实施后（2019 年8—11 月），平均每月质控完成率为95.0%。 质控完成率由51.0%提高至95.0%，经效果确认该对策为有效对策， 并将该对策列为常规质控内容。

1.8.4 增加培训、 强化专业知识 加强第一产程排尿管理相关知识的培训，请营养科主任、泌尿科主任及高年资专科助产士对全体助产士进行产程中饮食指导、液体出入量管理、妊娠期泌尿系统、孕期排尿指导与宣教内容的相关培训， 并定期采用纸质和问卷星的方式考核培训内容， 提高助产士重视度和关注度，提高产妇第一产程管理质量，并将此项内容纳入常规的业务学习内容。 纸质答卷和问卷星答卷考核合格分数为90 分，助产士总人数为25 名，品管圈实施前（2019 年2 月），考核合格人数为18 名，助产士膀胱管理知识考核合格率为（18/25）72.0%，品管圈实施后(2019 年11 月)，考核合格人数为23 名，助产士膀胱管理知识考核合格率为（23/25）92.0%。 助产士膀胱管理知识考核合格率由72.0%提高至92.0%。经效果确认是有效对策。

1.9 效果确认 对策实施后对此次品管圈活动进行了效果评价， 本次评价指标为实施品管圈活动前后助产士第一产程排尿管理的规范率的差异、 目标达成率和进步率。 目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%，进步率=（改善前-改善后）×100%。

1.10 统计学方法 采用SPSS 19.0 方法对其进行数据分析，P<0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

品管圈实施后有210 例产妇入组， 其中第一产程排尿管理不规范事件为41 例，规范率由改善前的51.4%（108/210）提高至80.5%（169/210），规范率显著高于实施前（P<0.001）。 目标达成率是114.9%，目标进步率是56.5%，效果十分满意。 见表3。

表3 品管圈实施前后第一产程产妇排尿管理不规范率的比较（例）

3 讨论

3.1 第一产程尿潴留对产程的影响 产妇在产程中由于长时间卧床、个人排尿习惯、体位的改变、分娩镇痛药物的使用、 子宫较长时间压迫膀胱以及阴道多次检查等侵入性操作， 易造成膀胱逼尿肌发生麻痹，从而影响了膀胱正常的收缩与舒张能力，造成逼尿肌的运动迟缓， 同时由于初产妇第一产程时间较长， 产程中分娩疼痛易造成产妇过度精神紧张和恐惧，容易发生尿潴留[5-7]。 产程中尿潴留，不仅会造成产妇子宫收缩乏力、 胎头下降、 整个产程进展延长、胎儿易发生宫内窘迫，甚至会导致产妇产后大出血、新生儿窒息等严重并发症[8]，威胁了母婴身心健康，大大地降低了产科的质量。在第一产程中严格加强对产妇的排尿管理，积极和产妇进行沟通，有利于缩短产程，有效地降低剖宫产率，减少产妇的体力消耗，更好地维护母婴健康，对于产科质量的提升具有十分重要的临床意义。

3.2 品管圈活动意义 本次品管圈活动对第一产程中210 例产妇的排尿管理进行“三现”原则调查，发现排尿管理规范率为51.4%， 通过品管圈活动对这一现况进行查找并分析原因，合理运用“三现”法则和查检表有效地进行真因验证， 针对真因拟定活动对策并进行实施。 对制度、流程、质控和培训4 大对策进行改善实施， 从而提高了助产士对膀胱容量评估的准确率、排尿管理流程执行的规范率、质控完成率以及膀胱管理知识考核的合格率，并且建立了相关的标准化制度和流程，纳入常规考核内容。品管圈活动实施后，第一产程排尿管理规范率提高至80.5%。本次品管圈活动建立的标准化制度及流程， 应用于临床实际工作，细化了第一产程排尿管理的内容，能有效提高第一产程排尿管理的规范率， 提升产科的质量，保障母婴安全。

3.3 品管圈活动成果 品管圈活动实施后，有形成果为： 第一产程排尿管理规范率由51.4%提高至80.5%，规范率显著高于实施前 （P<0.05）； 目标达成率为114.9%，目标进步率为56.5%；第一产程尿潴留发生率从9.1%下降至4.9%，这一结果明显降低了产时尿潴留发生率。无形成果为：积极培养助产士的责任感和归属感，充分调动工作能动性和发挥协调性，激发全体圈员主动参与学习相关护理知识， 培养积极的工作态度并且要求其对护理行为进行全方位自我评价， 使得自身素质和护理专业技能水平较大程度的提升[9]。 形成的标准化为：制定了第一产程产妇排尿管理评估流程、第一产程产妇排尿管理流程、产妇病情评估表以及产程管理护理质量督查表。此外，通过本次活动， 全体圈员可以全面系统性学习新的品管圈知识和技能并更好地接受相关专项培训， 使圈员的自身专业技能在很大程度上得到提高， 进一步提升了全体圈员的责任感、归属感、解决工作问题的能力、创新能力，充分调动了工作积极性，以及增强了整个团队的凝聚力[10]。