肺癌术后化疗患者症状群及前哨症状的调查

2021-07-07马景双王爱平

护理学报 2021年12期

马景双，王爱平

（1.中国医科大学附属第一医院护理部，辽宁沈阳 110000；2.辽宁中医药大学护理学院，辽宁沈阳 110000）

肺癌作为对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，已经成为全球健康领域的研究重点。近年来随着人口老龄化进程的加剧以及吸烟人口的居高不下，肺癌已成为我国人口发病率和死亡率第一的恶性肿瘤[1]。手术是目前临床治疗早期肺癌的首选方式，术后5 年生存率高达67%[2]。但是手术创伤、对预后的担忧等均可能导致患者产生严重的负性情绪，降低其生活质量，同时，为彻底清除癌症病灶，延长生存期，患者需接受化疗等后续治疗，但化疗药物易对正常细胞产生破坏性影响，诱发严重的不良反应。有研究显示，肺癌患者肺叶切除术后2 周内，平均每人存在高达8.3 个症状[3]。 “症状群”概念由Dodd 等[4]于2001 年首次提出，是指3 种或更多症状同时发生，这些症状之间相互关联，对患者的影响常具有协同作用，由于多种症状间的协同效应，症状群对患者的影响要比单一症状更严重[5]。目前肺癌化疗患者症状群研究多集中于晚期肺癌患者[6-7]，而对生存率较高的术后化疗患者却鲜有报告[8]。在同时出现的症状中，患者往往关注1～2 个有特殊意义的症状，并提及1 个症状的发生来解释其他症状[9]。前哨症状被定义为症状群存在的一个指标或标记，该症状可能提示特定症状群内的其他相关症状的同时存在[10]。前哨症状在临床实践中可能会是一个有用的评估指标，识别前哨症状有助于研究症状聚集的潜在机制，从而简化症状群的评估和管理。目前国内外对于前哨症状的研究尚处在萌芽阶段[11]，对前哨症状和其他症状的关系仍需进一步研究。本研究通过横断面调查方法，对肺癌术后化疗患者症状群进行分析，并识别各症状群内前哨症状，以期为症状群评估及干预措施的制定提供一定参考和依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2019 年7月—2020 年10 月在沈阳市某三级甲等医院肿瘤内科接受化疗的肺癌术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）经病理和细胞学检查明确诊断为原发性肺癌；（2）术后正在接受化疗；（3）年龄≥18 周岁；（4）意识清晰，有独立沟通能力。排除标准：（1）肺癌复发或远处脏器转移；（2）合并其他需要治疗的恶性肿瘤；（3）合并心、脑、肾等重要脏器严重疾病；（4）合并精神或心理疾病。

样本量采用现况调查公式计算[12]：N=（Zα/2/δ）2p（1-p），设定检验水准α=0.05，则Zα/2=1.96，δ 容许误差取0.05，根据前期预实验结果获得症状最大发生率为89%，即p=0.89，经计算，研究所需样本量为150例，考虑到10%的失访率，样本量确定为170 例；实际纳入180 例。本研究已通过中国医科大学附属第一医院医学科学研究伦理委员会伦理审查[（2020）2020-280-2 号]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括人口学资料和疾病资料。其中人口学资料包括年龄、性别、文化程度、医疗付费方式；疾病资料包括病理分型、肿瘤TNM 分期、化疗方案、化疗次数和病程。

1.2.2 安德森症状评估量表肺癌特异性模块安德森症状评估量表是美国德克萨斯州大学安德森癌症中心2000 年研制的多症状自评量表，适用于大部分恶性肿瘤患者[13]。2004 年Wang 等将其翻译成中文，对中国癌症患者进行评估，结果显示该量表的Cronbach α 系数为0.87[14]。安德森症状评估量表肺癌特异性模块[15]由张立力等在安德森症状评估量表13 个核心条目的基础上增加了6 个肺癌特异性症状，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体质量下降，共19 个条目，其Cronbach α 系数为0.773，内容效度为0.944。量表采用数字评分法，每项从0 分到10分，0 分表示“无症状或无干扰”，10 分表示“能想象的最严重的程度或完全干扰”。条目得分越高，表明该症状越严重。正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.805。本研究参照Rha 等[9]的研究方法，首先采用症状模块分析症状群，然后分析各群内前哨症状。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的调查员在患者化疗最后1 天进行床旁调查。调查前向受试对象介绍本研究的意义、目的，获得知情同意后告知其填写问卷的方法及注意事项。一般资料调查表由调查员参照电子病历系统填写，安德森症状评估量表肺癌特异性模块由研究对象独立填写。对于不能自行填写者，由调查员本人采用中性语气逐条读出问题并复述答案后代为填写。问卷当场发放，当场收回。共发放问卷200 份，回收有效问卷180 份，有效回收率90.0%。

1.4 统计学方法采用SPSS statistic 22.0 和SPSS modeler 18.0 分析数据，计数资料采用频数、构成比描述；计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述；症状群分析采用主成分分析结合最大方差正交旋转法；症状群提取后，应用Apriori 算法进行症状群内前哨症状的判定，前哨症状在症状群内各症状的关联分析中前项支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前项支持度[16]。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 180 例肺癌术后化疗患者，年龄（52.16±10.36）岁；其中男112 例（62.2%），女68 例（37.8%）；文化程度：小学23 例（12.8%），初中77 例（42.8%），高中43 例（23.9%）,专科及以上37 例（20.5%）；医疗付费方式：职工医保69 例（38.3%），居民医保73 例（40.6%），自费22 例（12.2%），商业保险16 例（8.9%）；病理分型：腺癌86 例（47.8%），鳞癌65 例（36.1%），大细胞癌18 例（10.0%），腺鳞癌7 例（3.9%），类癌4 例（2.2%）；化疗次数：第1 次48 例（26.7%），第2 次50 例（27.8%），第3 次47 例（26.1%），第4 次35 例（19.4%）；肿瘤TNM 分期：I 期52 例（28.9%），II期98 例（54.4%），III 期30 例（16.7%）；化疗方案：培美曲塞+顺铂64 例（35.6%），吉西他滨+顺铂54 例（30.0%），多西他赛+顺铂52 例（28.9%），其他10 例（5.5%）；病程：＜3 个月80 例（44.4%），3～6 个月100例（55.6%）。

2.2 肺癌术后化疗患者症状群现状为了能够更加准确地表达肺癌术后化疗患者所体验的症状，本研究将症状发生率＜20%的症状剔除，不纳入症状群的因子分析。经适用性检验，结果显示，KMO 值为

0.845，Bartlett 球形检验显示P＜0.01，适合进行因子分析。采用主成分分析法对各个因子进行抽取，使用最大方差法进行因子旋转。提取特征值＞1 的因子共4 个，各因子的贡献率依次为23.16%、18.99%、

17.63%、14.83%，共可解释总变异的74.61%。 4 个症状群分别命名为消化道症状群、呼吸道症状群、情绪心理症状群和躯体症状群。结果见表1。

表1 肺癌术后化疗患者症状群因子分析结果（n=180）

2.3 肺癌术后化疗患者各症状群内前哨症状分析结果

2.3.1 恶心是消化道症状群的前哨症状通过Apriori 算法建模进行关联性分析，消化道症状群共生成5 条有效规则，见表2。其中恶心、呕吐支持度为

表2 消化道症状群内症状关联关系Apriori 算法结果（n=180，%）

78.7%，置信度为80.2%；恶心、便秘支持度为46.3%，置信度为60.5%；恶心、食欲下降支持度为70.3%，置信度为72.4%。根据前哨症状判定标准[16]，恶心为消化道症状群的前哨症状。

2.3.2 咳嗽是呼吸道症状群的前哨症状呼吸道症状群共生成3 条有效规则，见表3。其中咳嗽、咳痰支持度为65.4%，置信度为71.3%；咳嗽、气短支持度为75.4%，置信度为74.3%。咳嗽与其他症状的前项支持度均＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前项支持度，符合前哨症状判定标准[16]，因此咳嗽为呼吸道症状群的前哨症状。

表3 呼吸道症状群内症状关联关系Apriori 算法结果（n=180，%）

2.3.3 悲伤感是情绪心理症状群的前哨症状经过分析，情绪心理症状群共生成1 条有效规则，悲伤感、苦恼支持度为67.3%，置信度为72.3%，满足前项支持度＞40%，置信度＞60%，且置信度＞前项支持度判定标准[16]，因此悲伤感为情绪心理症状群的前哨症状。

2.3.4 疲劳是躯体症状群的前哨症状通过Apriori算法建模进行关联性分析，躯体症状群共生成5 条有效规则，见表4。其中疲劳、嗜睡支持度为67.3%，置信度为80.2%；疲劳、疼痛支持度为59.3%，置信度为70.6%；疲劳、麻木感支持度为55.3%，置信度为

表4 躯体症状群内症状关联关系Apriori 算法结果（n=180，%）

65.0%。根据前哨症状判定标准[16]，疲劳为躯体症状群的前哨症状。

3 讨论

3.1 肺癌术后化疗患者症状群现状本研究结果显示，肺癌术后化疗患者存在4 个症状群，包括消化道症状群（恶心—呕吐—便秘—食欲下降）、呼吸道症状群（咳嗽—咳痰—气短）、情绪心理症状群（悲伤感—苦恼）和躯体症状群（疲劳—嗜睡—疼痛—麻木感）。与颜雯晶[7]等研究比较，本研究增加了消化道症状群，原因可能为在前者的研究中医务人员重点关注了恶心、呕吐等化疗相关不良反应，提前采取了干预措施。呼吸道症状群在肺癌患者中比较常见，考虑主要与恶性肿瘤细胞侵犯血管及肺组织有关。李楠楠等[17]调查了肺癌患者化疗前后症状群，发现患者化疗前后均存在气短—咳嗽—咳痰症状群，与本研究结果相似。情绪心理症状群普遍存在于恶性肿瘤患者中[18]，肺癌难以治愈且需要忍受长期治疗所带来的不良反应，患者容易产生负性情绪。肺癌患者的情绪问题可增加症状负担，影响认知功能和睡眠问题，因此，有必要为这些患者提供系统的心理支持和有效的症状管理。本研究中躯体症状群包括疲劳、嗜睡、疼痛和麻木感。由于研究对象的化疗方案以铂类为主，嗜睡、麻木感可能与铂类化疗药物应用引起的周围神经毒性有关[19]。 Lynch 等[20]的研究表明，疲乏、疼痛、睡眠障碍常以症状群形式出现，与本研究结果相似。此外，有学者指出[21]，即使应用同一研究工具调查症状群，依据不同维度提取出的症状群也不尽相同，未来可从症状发生和症状困扰层面开展研究，对比不同层面症状群结果，以促进症状群研究的完善和发展。

3.2 肺癌术后化疗患者症状群内前哨症状分析

3.2.1 恶心是消化道症状群的前哨症状本研究结果显示，恶心是消化道症状群（恶心—呕吐—便秘—食欲下降）的前哨症状。究其原因可能为，化疗药物常具有细胞毒性，可通过外周途径和中枢途径刺激延髓呕吐中枢并传递相应信号，导致机体出现恶心、呕吐，而恶心常为呕吐的前奏[22]；化疗期间通常会应用止吐药物缓解恶心呕吐，而止吐药多具有抑制胃肠蠕动作用，常常引起便秘[23]；恶心时胃的张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，表现为上腹部的不适感，往往伴有食欲下降。因此，医护人员需要关注恶心的发展和严重程度，例如对患者进行恶心风险评估，根据拟行化疗方案、患者自身的高危因素、既往发生恶心的严重程度，制订个体化的防治方案；对于出现恶心的患者及时采取干预措施，例如采取放松训练或中医干预手段[24-25]缓解患者恶心程度，从而达到改善消化道症状群的目的。

3.2.2 咳嗽是呼吸道症状群的前哨症状本研究结果显示，咳嗽是呼吸道症状群（咳嗽—咳痰—气短）的前哨症状。究其原因可能为肺癌术后咳嗽较为常见，发病率高达30%～50%[26]；化疗导致患者白细胞计数下降，免疫力降低，容易并发呼吸道感染而导致咳嗽，炎症刺激造成呼吸道黏膜损伤，黏膜分泌物增多而引发咳痰；咳嗽较为急促频繁时由于气体只出不进，导致身体短暂性缺氧，可出现气短症状。由此可见，医护人员应加强对咳嗽症状评估，根据需要给与患者口服止咳药物；如果是感染引起的咳嗽，要尽快明确感染的病毒或细菌；指导患者进行咳嗽抑制训

练[27]等，以减轻咳嗽症状，从而达到改善呼吸道症状群的目的。

3.2.3 悲伤感是情绪心理症状群的前哨症状本研究结果显示，悲伤感是情绪心理症状群（悲伤感—苦恼）的前哨症状。癌症是一种持续的负性心理应激源，给患者带来严重的心理负担。肺癌患者在化疗前和化疗后均存在情绪困扰，其中悲伤感为常见的情绪困扰之一[6]，悲伤感易导致患者情绪低落、思维迟缓和运动抑制，从而引发苦恼等负性情绪。由于悲伤感是一种主观情绪体验，往往不容易被医护人员发现。因此，在临床实践中，医护人员应注意对患者悲伤感的察觉，寻找引发患者产生悲伤感的原因，给予针对性心理疏导，缓解其心理压力；引导患者采取正念减压疗法、音乐疗法等[28]缓解负性情绪；转移患者注意力，鼓励其做一些能激发积极情绪的事情；在患者出院后给予延续性心理护理干预，以达到改善患者情绪心理症状群的目的。

3.2.4 疲劳是躯体症状群的前哨症状本研究结果显示，疲劳是躯体症状群（疲劳—嗜睡—疼痛—麻木感）的前哨症状。原因可能为疲劳患者体力下降，活动度降低，睡眠可帮助患者恢复体力；疼痛、疲劳、睡眠障碍的产生均与1 种共同的促炎性细胞因子有关[20]；过度疲劳可导致身体局部神经暂时性功能丧失，继而出现麻木感。多学科协作模式的精准护理可改善肺癌化疗患者疲劳和睡眠障碍，降低疼痛感[29]。建议医护人员将缓解疲劳放在健康管理工作中的重要位置，并尽早实施干预，例如向患者讲解疲劳的原因，鼓励其积极应对；结合患者实际情况制定个体化体力活动方案和作息表，指导其进行渐进式肌肉放松训练；根据需要为其提供舒适护理，降低患者疲劳程度，以预防其他症状的发生或减缓症状严重度。