李菁菁，潘文彦，王晓容，赵金萍，蔡诗凝

（复旦大学附属中山医院a.外科监护室；b.护理部，上海 200032）

正常的血糖水平对机体维持生理功能十分重要[1]。 然而，危重症患者由于各种疾病原因和应激状态，高血糖的发生率高达57.73%，而通过胰岛素治疗后，低血糖的发生率为7.32%[2]。 研究表明[3]高血糖事件的发生与患者死亡密切相关， 而低血糖事件的发生还可能导致神经细胞不可逆的损伤，甚至死亡。不仅如此，血糖波动也是影响ICU 患者死亡的独立危险因素[4]。 血糖管理是改善ICU 患者预后的重要举措，但目前国内尚无针对ICU 成人患者血糖管理的规范和标准流程。 因此，本研究对国内外ICU 成人危重症患者血糖管理的证据进行检索与汇总分析，旨在为临床工作提供更加科学有效的决策依据。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题 采用PICO 构建本研究的循证问题，即P(population)：ICU 成人患者；I(intervention)：ICU 成人患者血糖的控制范围、血糖异常的处理、血糖的监测、质量控制等系列管理措施；C（control）：目前常规ICU 血糖管理措施；O(outcome)：高血糖、低血糖的发生率。

1.2 检索策略 按照“6 S”证据金字塔模型进行证据检索[5]。检索数据库为：Up To Date、BMJ Best Practice、国际指南协作网 (Guidelines International Network,GIN)、 英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、苏格兰院际指南网 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、 加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、美国危重症学会 （Society of Critical Care Medicine,SCCM）、JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、Springer、中国知网、万方、维普网。英文检索词为：blood glucose/ hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/critical ill/ICU。 中文检索词为：“危重症”、“重症监护”、“血糖管理”、“高血糖”、“低血糖”、“胰岛素”。 检索时限为建库至2020 年6 月30 日。

1.3 证据的纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为ICU 成人危重症患者或在通用指南中涉及ICU成人危重症患者的部分；内容涉及ICU 成人危重症患者血糖的控制目标、监测、管理、质量控制的相关内容；研究类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识；研究语种为中文和英文。 排除标准：无法获取全文的研究；研究类型为指南解读、草案、节选、讨论稿。

1.4 文献质量评价 （1）指南的质量评价。 采用《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II)[6]进行评价。AGREE II 共有23 个条目， 每个条目按1～7 分进行评价（7 分为很同意，1 分为很不同意），每部分最高可能得分=7 分×评价者数×条目数，每部分最低可能得分=1 分×评价者数×条目数[7]。 指南评价中每个领域的得分为该领域中各条目得分的总和， 并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，其公式为（实际总分数-最小可能分数）/（最大可能分数-最小可能分数）×100%。 根据各领域标准化总分具体情况来判断指南推荐级别：A 级（6 个领域得分均≥60%，可直接推荐）；B 级（得分＜60%且≥30%的领域数≥3 个，修改后可推荐）；C 级（得分＜30%的领域数≥3 个，暂不推荐）[8]。 （2）专家共识的质量评价。 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对意见和专家共识类文章的真实性评价工具[9]进行评价。 （3）临床决策和证据总结的质量评价。 通过追溯文献中各条证据其所依据的原始文献， 采用相应的文献质量评估工具进行评价。 其中随机对照研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对RCT 的真实性评价工具[10]进行评价、系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统评价的真实性评价工具[11]进行评价。

指南的质量评价由4 名具有循证知识背景的人员独立按照相应评价标准进行评价。 其他文献由2名研究人员独立评价。当证据之间产生矛盾时，本研究遵循高质量证据、 循证证据以及最新发表证据为优先原则。

1.5 证据描述及汇总 本研究根据JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[12]，首先对纳入的证据进行预分级，级别由高到低分为Level 1～Level 5共5 个等级。在JBI 的FAME 结构指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，经小组讨论后确定推荐强度为A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）。小组成员共5 名， 其中包括1 名护理博士研究生、1名ICU 护士长、1 名ICU 总护士长、1 名临床护理专家以及1 名ICU 主任医师组成。 2 名为中级职称、3名为高级职称，工作年限为（18.80±8.98）年。 通过会议法对提取的证据进行审核， 并经讨论表决后给出相应的推荐强度。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共纳入11 篇文献，其中4 篇指南[13-16]、4 篇专家共识[17-20]、1 篇临床决策[21]、2 篇证据总结[22-23]，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南[13-16]，各领域具体得分见表2。

表2 纳入指南AGREE II 评分

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4 篇专家共识[17-20]，各条目得分详见表3。

表3 纳入专家共识评价结果

2.2.3 证据总结的质量评价 本研究共纳入2 篇证据总结，其中Jayasekara 的证据总结[22]提取证据来源于Jacobi 等[13]的指南，质量评价结果见表2。Slade的证据总结[23]提取证据来自于Merijing 等[24]的系统评价[24]，该文献质量评价结果为：条目4“检索文献的数据库或资源是否充分？ ”和条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？ ”为否，条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？ ”、条目8“合并研究的方法是否恰当？ ”和条目11“提出的进一步研究方向是否恰当？ ”为不清楚，其余条目均为是。

2.2.4 临床决策的质量评价 本研究共纳入1 篇UpToDate 临床决策[21]，提取证据来源于3 篇随机对照研究[25-27]。 3 篇随机对照研究[25-27]的评价结果为：Preiser 等[25]的研究，除条目4“是否对研究对象实施了盲法？”、条目5“是否对干预者实施了盲法？”和条目9 “是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？”为否外，其余条目均为是。Finfer 等[26]的研究，条目5“是否对干预者实施了盲法？ ”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”为否，条目4“是否对研究对象实施了盲法？ ”和条目7“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同？”为不清楚，其余条目均为是。 Arabi 等[27]的研究，条目2“是否做到了分配隐藏”、条目5“是否对干预者实施了盲法？ ”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法？ ”为否，条目4“是否对研究对象实施了盲法？ ”为不清楚外，其余条目均为是。

2.3 最佳证据汇总 本研究基于危重症患者以及危重症亚组疾病对ICU 成人患者血糖管理最佳证据进行汇总，主要从血糖控制目标、血糖监测、高血糖的管理、低血糖的管理、脓毒症患者管理和质量控制6 方面进行综合，形成了19 条最佳证据，具体见表4。

表4 ICU 成人危重症患者血糖管理最佳证据总结

续表4

3 证据汇总及分析

3.1 血糖控制目标 证据1-2 总结了ICU 患者的血糖控制目标。 多项RCT 结果显示，强化胰岛素治疗组（intensive insulin therapy, IIT）与常规血糖控制组相比低血糖发生率明显提高[25-27]，除此之外，NICESUGAR 实验结果还显示IIT 组的90 d 死亡率明显上升[26]。 虽然上述研究中对于常规血糖控制目标略有不同，但目前相关指南和专家共识都推荐ICU 成人患者的血糖控制范围应在7.8～10 mmol/L[15，20-21]。 不仅如此，在国内指南上还指出，对于低血糖易感者可以根据患者的临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标[15]。

3.2 血糖监测 证据3-5 总结了ICU 患者血糖监测的相关证据。 血糖测量的金标准是中心实验室检查[18]，尽管如此，对于ICU 患者来说中心实验室检查可能无法快速、及时反馈患者血糖信息，因此共识中推荐使用ICU 内的血气分析仪进行检测更为妥当，且对于ICU 患者优先选择动脉留置导管进行采样，当动脉导管不能使用时选择静脉血标本， 当患者疾病严重程度不需要留置动脉导管时可选择毛细血管血样检测[19]。 同时，多项研究结果也显示了对于休克、水肿、使用血管加压药或低血压患者采用床旁指尖监测对血糖结果存在差异[28-30]，共识中还指出建议对可疑低血糖患者也不推荐指尖毛细血管监测[18]。

3.3 高血糖的管理 证据6-11 总结了ICU 患者高血糖管理的相关证据。 1 项随机对照试验发现血糖<10 mmol/L 的患者90 d 病死率明显小于血糖控制在4.5～6 mmol/L 的患者[26]，因此，当患者血糖值>10 mmol/L 应及时启动胰岛素治疗。 指南中建议采用程序化的方案[13]，同时，1 项纳入24 篇研究的系统评价中指出护士作为ICU 血糖管理的执行者，方案被护士所接受是成功实施的关键[24]。 在胰岛素选择上，1 篇临床决策[21]和1 篇共识[20]都推荐优先选择短效胰岛素，且以1 U/mL 的胰岛素静脉微量泵来控制患者血糖[13]。 本研究纳入的文献中有3 篇提到了ICU 患者血糖监测频率且各有不同[13,20,23]，值得注意的是在多项监测频率为4 h 的方案中低血糖的发生率超过10%[25,31]，因此推荐对于ICU 患者血糖的监测频率为1～2 h， 但在临床工作中仍应根据患者具体情况进行监测。 指南中还指出建议根据患者既往胰岛素注射情况和碳水化合物的摄入量来计算胰岛素治疗的初始和维持剂量，对于特殊ICU 患者人群可采用皮下注射胰岛素的方法[13]，1 篇共识中详细提到当患者病情稳定并且开始进行肠内营养或经口进食时， 可逐渐将胰岛素治疗方式由静脉输注过渡至皮下注射[20]。

3.4 低血糖的管理 证据12-15 总结了ICU 患者低血糖的管理。目前，很多研究都发现低血糖与死亡率密切相关。在共识[18]中提到，多项研究指出ICU 内易引起低血糖的因素有持续性的血液滤过、糖尿病、机械通气、脓毒血症、使用胰岛素和正性肌力药物以及脑损伤[32-33]。 1 篇来自于JBI 证据总结中的专家共识提出形成的胰岛素输注方案必须具有安全性、有效性和较低的低血糖发生率[17]。当患者发生低血糖事件时，1 篇指南中指出应立即停止胰岛素输注，并给予10～20 g 50%葡萄糖以防止进一步低血糖的发生[13]。同时1 项回顾性研究结果显示延时测量血糖会增加严重低血糖的风险[34]，还有研究指出ICU 患者由于缺乏特异性体征和无法发现的早期预警体征增加了严重低血糖发生的风险[18]，因此当低血糖事件发生时，应缩短监测频率，及时纠正低血糖。

3.5 脓毒症患者的管理 证据16 总结了ICU 患者中的一个重要亚型脓毒血症患者的血糖管理。 国内[16]和国外[14]的脓毒血症指南都对患者的血糖管理提出了建议且推荐意见相同， 都指出了建议每1～2 h 进行血糖监测，连续2 个血糖值>10 mmol/L 启动胰岛素治疗， 直至血糖值和胰岛素用量稳定后每4 h 监测使用胰岛素患者的血糖。 由于脓毒血症患者糖代谢并非相同， 对于血流动力学不稳定和应用儿茶酚胺的患者需注意低血糖的发生[26]。

3.6 质量控制 证据17-19 总结了ICU 血糖质量控制的相关内容。 所有证据均来自于2 篇专家共识[18-19]， 证据对血糖监测设备和ICU 血糖管理的质控指标进行了描述， 强调了在进行血糖管理方案实施前进行人员培训的重要性， 要求通过工作人员和患者血糖相关的各方面指标来进行评价。

4 结论

对于ICU 患者来说，良好的血糖控制对患者有重要的意义。就目前看来，国内尚未有专门针对ICU患者的血糖管理指南或共识。因此，本研究一共给出了19 条证据就ICU 血糖管理中的血糖控制目标、血糖的监测、高血糖的管理、低血糖的管理、脓毒症患者的管理以及质量控制6 个方面进行了总结，具有一定的参考价值。 但本研究中仍有推荐意见来自专家共识，证据等级较低，需要开展原始研究。 在证据转化和应用的过程中， 研究者仍应结合临床的实际情况，形成本土化的ICU 血糖管理方案，减少血糖相关不良事件的发生。