梁其先

摘要：临床治疗脓毒性休克患者时，最关键的处理之一便是早期实施液体复苏，对患者微循环进行改善。临床常用乳酸或乳酸清除率来反映患者组织灌注情况，但逐步发现无法对患者组织缺氧状态有全面分析，因此部分学者提出利用静-动脉二氧化碳分压差[P（v-a）CO2]等指标对患者病情实施评价;有创性监测手段如脉搏指示连续性排出量监测（PiCCO）亦能对患者容量负荷、心脏收缩力进行实时评估。

关键词：脓毒性休克;液体复苏;评价指标;心输出量

【中图分类号】R364.1+4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-371-01

作为ICU患者常见的一种并发症状，脓毒性休克具有高死亡率（50%）。而在早期集束化目标治疗措施提出后，对该情况有较好的改善，但相对其他症状，脓毒性休克患者已具有较高的病死率。因此，部分学者提出将乳酸、P（v-a）CO2等作为休克复苏的检测指标，从而降低病死概率。

1、概念

所谓脓毒性休克，是指患者患有严重脓毒血症后，给予其充分液体复苏后，依旧无法纠正患者低血压情况，且会伴随存在组织灌注不良问题。

2、脓毒性休克早期液体复苏中多种评价指标监测

2.1乳酸

2.1.1应用

早期脓毒性休克时实施乳酸检测有积极意义。常将脓毒性休克患者的乳酸水平，认定为组织缺氧，或氧负债的依据。检测后，患者乳酸>4mmol/L时，病死率会高达80%。因此在一定程度上可将乳酸作为脓毒性休克患者液体复苏时，是否出现缺氧或病情严重问题。12h乳酸清除率对患者短期生存率评价有一定的指导意义，而24h乳酸清除率则可以对患者脓毒性休克的生存情况进行有效预测，且可以将患者对乳酸的处理情况进行分析。当乳酸清除率>30%时，对感染性休克患者的预后具有积极意义，对乳酸水平的动态监测进行指导。

2.1.2局限性

乳酸存在“洗出效应”，即患者若存在较为严重的外周循环障碍时，在组织中会聚集部分乳酸盐，改善循环后，立刻释放入血，会提高血乳酸，该情况也是患者在改善循环缺血后，血压虽正常，但乳酸持续性升高的一项原因。患者乳酸升高不仅与缺氧有一定关系，即使在氧供充分的情况下，丙酮酸脱氢酶会因其他因素导致活性有所抑制，或糖酵解加速后，患者丙酮酸有所提升，致使机体乳酸升高。

2.2 P（v-a）CO2

2.2.1临床意义

目前临床将P（v-a）CO2作为辅助补充指标提出，P（v-a）CO2和心输出量具有一定关系，依据Fick公式可知，PCO2和CCO2在生理状态下呈线性关系。即在心输出量保持不变的情况下，PCO2会因VCO2提升而有所升高，而CO和PCO2呈负相关。脓毒性休克患者心输出量减少后，组织缺血缺氧会致使机体携氧能力下降，机体O2与CO2交换能力亦下降，导致体内蓄积CO2，导致微循环流出的静脉血表现为高碳酸血症，因此静-动脉CO2存在差值。而在缺氧情况下，机体代谢性酸中毒会有所增加。相比血肌酐、乳酸清除率以及氧合指标，使用P（v-a）CO2评价组织灌注不良情况有重要意义。

另外，有学者研究表明，中心静脉 - 动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）能判断容量反应性;静脉 - 动脉血二氧化碳分压差与动脉 - 静脉血氧含量差比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）作为全身无氧代谢指标，其变化比 Lac 更快，不仅可指导液体复苏，还可预测患者预后。

2.2.2局限性

与其他指标一致，在測量P（v-a）CO2时，其指标也会因部分因素而出现影响（NO、七氟醚、异氟醚），致使测量结果出现偏差。部分学者分析后发现，P（v-a）CO2无法将患者全身血流灌注状态进行反应，无法反映患者缺氧情况，只能对患者的组织血流量进行分析，即患者出现组织缺氧情况，但血流量正常时，P（v-a）CO2并不会出现显著变化。因此患者即使P（v-a）CO2正常，但CO较高时，依旧无法排除患者是否存在局部血流不足问题。

2.3 脉搏指示连续性排出量监测（PiCCO）

2.3.1临床应用

PiCCO监测采用了热稀释法，血流动力学监测相关性及一致性较好。且PiCCO操作简单、评估时间短，使临床医生更容易应用。对患者的损伤较小，导管放置时不需要胸片定位，不仅适用于成人患者，在小儿脓毒性休克患者中也能良好地使用。与PiCCO比心脏彩色多普勒超声依赖操作者的个人因素，不同操作者的心功能的测量值变异度较大。

但有研究发现，采用PiCCO 监测技术指导液体复苏治疗重症监护患者可以有效缩短 ICU 的住院天数。PiCCO 监测技术联合重症超声可准确及时反映出液体容量变化，确保液体复苏治疗脓毒症休克科学有效的执行。重症超声技术是一种动态的、可视化的监测技术，近年来发展迅速，对危重症患者监测心功能和评估液体容量状态均提供了有效的监测手段。重症超声具有实时性和可反复无创性容量监测特点，对重症患者快速、重复进行床旁超声监测，可对血流动态变化做出迅速反应并及时调整临床诊疗策略，重症超声是目前脓毒症休克患者血流动力学实时监测的常用工具。有学者研究结果显示，PiCCO 监测技术联合重症超声应用于脓毒症休克患者治疗的液体复苏可有效缩短患者的机械通气时间和 ICU 住院时间，且 PiCCO 联合重症超声组患者的血乳酸含量及液体总输入量明显低于单纯使用PiCCO 组患者，差异均有统计学意义（ P<0.05）。

2.3.2局限性

脓毒症新概念是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，当合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱时，表现为脓毒性休克，其死亡风险显著升高。机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应，单一依靠EGDT对患者远期转归并无改善。根据国际三个大型随机试验结果显示，说明无论是在PiCCO还是在传统监测指标下，单纯的EGDT并不能显著减少脓毒性休克患者的病死率，在有效监测下积极的生命体征支持和机体内环境调整的综合性治疗是提高远期生存率的关键。

结论

综上所述，临床医师在对早期脓毒性休克患者诊断时，不宜采取单一指标，而应采取多种指标进行分析，判断患者是否存在组织缺氧问题。需注意的是，临床在考虑指标准确性的基础上，还应对可操作性和患者耐受性进行分析。

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