吴美仙

【中图分类号】R711.75  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-429-01

病例资料

女，27天，因“胎儿期超声提示腹部包块，生后27天”急诊入院，入院时体温36.9°，呼吸26次/min，脉搏120次/min，BP74/41mmHg，体重4.44Kg，身高53cm。查体：腹部外形稍胀，进食尚可，无呕吐及呼吸困难，生长发育良好，无外伤及疼痛，腹壁皮肤无潮红，腹壁膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹部软，无压痛，右下腹可触及大小约10cm*8cm包块，质中，边界欠清，无压痛，活动度欠佳，肝脾未触及明显肿大，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常;腹股沟及其他浅表未触及肿大淋巴结。

血常规：白细胞17.65*109/L，红细胞3.79*1012/L，血红蛋白98g/L，血小板数605*109/L，中性粒细胞比率48.5%。肝功能：总胆红素20.8umol/L，直接胆红素6.8umol/L，间接胆红素14.0umol/L，丙氨酸氨基转移酶16U/L。天门冬氨酸氨基转移37U/L，白蛋白38.6g/L，球蛋白17.0g/L，钾5.62mmol/L，钠137.9mmol/L，C反应蛋白2.76mg/L，AFP（甲胎蛋白）4767.73ng/ml，血HCG（人絨毛膜促性腺激素<1.2mIU/ml。

超声检查：腹部巨大囊性包块;腹部CT检查：右下腹巨大类圆形低密度肿块，大小约8.7cm*7.1cm*6.8cm，密度均匀，CT值10～12Hu，囊壁不规则，左侧壁增厚呈弧形，密度增高，CT值约40Hu，囊壁与周围肠管分界不清，增强示病灶强化不明显，当时诊断为右下腹单纯囊肿或囊性畸胎瘤。

患儿于全麻下行“剖腹探查术”，于右下腹可探及一囊性包块，大小约9.0*8.0*8.0cm，与盆腔及周围肠管粘连，提出腹腔外，见为巧克力色囊性包块，来源与左侧附件，跟部与输卵管一端相连并扭转约540度，术中诊断为：左侧卵巢囊肿蒂扭转，分离囊肿与肠管间粘连，行左侧扭转卵巢囊肿输卵管切除术，探查腹腔内脏器，见于回盲部近端约30cm回肠有一美克尔憩室，与脏器未见畸形，并楔形切除美克尔憩室，术程顺利。病理诊断：（左侧附件）符合卵巢单纯性囊肿并蒂扭转，部分囊壁出血坏死;输卵管出血坏死。（回盲部近端）符合憩室改变。

讨论：

卵巢囊肿是一种良性肿瘤，可发生于女性各个年龄段。卵巢囊肿蒂扭转是临床上常见的一种妇科急腹症，多发于育龄期女性，其发生率高达10%，临床症状以下腹部急性疼痛、突发的下腹部包块和腹膜炎为主要表现[1]。卵巢囊肿早期可能发生月结紊乱或没有临床症状，通常是体检或其他疾病入院检查时发现的，卵巢囊肿发生在新生儿罕见，此患儿卵巢囊肿巨大，于胎儿期发现，症状隐匿，因此误诊为单纯囊肿或囊性畸胎瘤。

卵巢囊肿瘤蒂具有蒂段较长和活动度较大的特点，在腹腔内肠管的蠕动力、妊娠时子宫的推力或体位改变等作用下会发生扭转，扭转低于360度为不完全扭转，扭转高于360度为完全扭转。卵巢肿瘤的蒂常由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管及系膜组成[2]。扭转时， 输卵管的血供障碍导致输卵管充血水肿以至出血坏死， 输卵管体积增大。正常情况下CT 图像上不能显示的输卵管，发生扭转会表现为绳索状或不规则实性肿块，位于附件肿块旁或覆于肿块表面， 连续层面观察一端连结囊肿， 另一端连结一侧卵巢或一侧子宫角，部分病例子宫因受与子宫角相连的蒂的牵拉而向扭转侧偏移。同时病理上越接近蒂部的囊壁其受力越大， 产生肿胀越明显， 囊壁增厚越明显， 即囊壁最厚地方是与扭转蒂部相连的地方，所以对卵巢囊肿蒂扭转的诊断， 关键是显示扭转的蒂部; 但并非所有扭转均伴有输卵管扭转。

肿瘤的CT 改变：根据原发肿瘤的类型不同，扭转肿瘤表现有明显差异，主要有三种不同的主要形态：①均匀厚壁囊性肿块，囊壁>3mm，壁光滑，厚薄均匀，囊腔密度均匀，多见于单纯囊肿的扭转。②不均匀厚壁囊实性肿块，囊壁厚薄不均匀，厚壁> 10mm，常见多发间隔，呈多囊性改变，各囊腔内密度可不一致，可伴有实性壁结节或肿块，以囊腺瘤或畸胎瘤伴蒂扭转多见。③实性肿块，边界多清楚，光整，常见于纤维瘤等实性肿瘤扭转。肿瘤密度：扭转早期静脉血供受阻，肿瘤充血水肿，肿瘤实性部分及囊壁明显增厚，密度减低。当进一步发生动脉血供梗塞，发生出血性梗死时，肿瘤因弥漫性出血而表现为密度增高，一般认为CT 值> 50HU 表示已发生出血性梗死。强化程度：早期病灶可以轻度到中度强化，晚期发生动脉血供梗塞时无明显强化。

本组病例特点：①患者为新生儿，胎儿期发现腹腔占位;②单侧发病，右下腹发现囊性病变;③病变位于腹腔，周围肠管受压改变;④CT可见囊性肿块，囊壁弧形高密度影，未见绳索状征象，与子宫未见明显相连;⑤化验：白细胞异常;⑥外观：右下腹可触及大小约10cm*8cm包块，质中，边界欠清，无压痛，活动度欠佳;⑦病理：（左侧附件）符合卵巢单纯性囊肿并蒂扭转，部分囊壁出血坏死;输卵管出血坏死;⑧腹部彩超腹部巨大囊性包块，未提示有蒂扭转。查阅国内外相关文献，卵巢囊肿蒂扭转大多发生于育龄女性，新生儿报道少见，如认识不足易漏诊或误诊。

临床上卵巢囊肿蒂扭转的治疗，以尽快纠正扭转、剥离囊肿、保留患者卵巢完整为原则[3]，新生儿卵巢囊肿蒂扭转发生率极低，容易误诊为单纯囊肿或囊性畸胎瘤，卵巢囊肿蒂扭转的诊断不及时或误诊，会引起卵巢囊肿蒂扭转病情的加重和扭转时间的延长，导致卵巢坏死，并继发腹膜炎，将患者的卵巢切除，会对患者的生育功能和内分泌功能造成严重的影响[4]，此例患儿就因输卵管出血坏死而切除了左侧附件;螺旋CT与多平面重建技术检查虽然不是临床对卵巢囊肿蒂扭转的首选检查方法（超声为首选），但其对囊肿扭转蒂部的显示清晰，可以对病变部位可以更直观显示，结合临床症状进行诊断，可以提高诊断率，减少误诊及漏诊率。

参考文献：

[1]  Gocmen A，Karaca M，Sari A.Conservative Laparoscopic approach to Adnexal torsion [J].Arch Gynecol Obstet，2008，277（6），535-528.

[2]  蒋艳艳.超声诊断卵巢囊肿蒂扭转的临床价值与影像学表现分析.齐齐哈尔医学院学报，2016，37（31）：3889-3890.

[3]   蒋成芳，虞丽相.腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转6例临床分析[CD].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014，14（29）：220.

[4]  冯兴梅.血清炎性细胞因子在卵巢囊肿蒂扭转中的诊断价值[J].中华妇幼临床医学杂志（CD），2015，11（4）：467-477.

广西柳州市妇幼保健院放射科  广西柳州  545001