柴成伟 王海玲 龚秀娥

1南阳医学高等专科学校第一附属医院重症医学科，河南 473058；2南阳医学高等专科学校第一附属医院护理部，河南 473058

重症医学科（intensive care unit，ICU）收治对象多为急危重症患者，患者病情危急、复杂，病情进展迅速，常需人工气道管理辅助呼吸［1］。进入实习阶段的护生虽然在校期间已完成气道管理相关理论知识的学习，在模型上能较好地实践各项气道常见管理工具的操作要点，但临床实际操作和练习的机会较少，而气道管理技术具有极强的操作性与实践性，需经过专业化培训与持续训练后，方能为患者精确选用气道管理工具，保障麻醉状态下患者的通气及生命安全，这就需要强化对护生气道管理的培训教育，全方位提高护生的临床思维能力和综合素质［2］。SECI知识转化模型涵盖社会化（socialization）、外显化（externalization）、综合化（combination）、内隐化（internalization）4种模式，是强调显性知识与隐性知识相互转化，继而达到知识创新的过程，该模型认为护生临床实习的本质是知识转化的过程，其中以护理相关教材、讲课等通过自我潜能激励获得的文字知识为显性知识，以护生临床亲身实践获取的护理技能、护理素质、思维模式等为隐性知识，而促进实习护生显性知识与隐性知识的转化。研究发现，SECI模型指导临床带教可帮助护生培养以患者为核心的护理思维，促进护生护理核心能力的整体提高［3］。因此，本研究拟将SECI模型引入到ICU实习护生气道管理教学培训中，探讨其在ICU实习教学中的效果，为临床带教提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群便利抽样法，选择2018年5月至2019年4月本院ICU接收的58名应届实习护生为研究对象，其中2018年5月1日至10月31日实习的29名护生作为对照组，2018年11月1日至2019年4月30日实习的29名护生作为观察组。对照组男3名，女26名；年龄（20.72±0.61）岁；毕业院校：漯河医专5名，南阳医专21名，商丘医专3名；入科成绩（70.81±9.56）分。观察组男2名，女27名；年龄（20.79±0.50）岁；毕业院校：漯河医专4名，南阳医专23名，商丘医专2名；入科成绩（70.94±9.41）分。两组护生的性别、年龄、毕业院校比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。纳入标准：高职高专医学院校国家统招三年制普通专科护理专业护生，ICU实习时间不低于4周；排除标准：教学依从性差，在校专业课学习未完成，存在心理障碍或精神疾患者。护生均知情同意参与本次研究。

1.2 方法 两组护生的带教老师筛选标准：本科及以上学历、主管护师及以上职称、获得高校教师资格证、ICU工作时间≥5年、护理部理论及技能操作考核过关。

1.2.1 对照组实施传统气道管理教学带教模式 带教老师对护生实施“一对一”的气道管理理论知识讲授，总结气道管理相关知识要点，讲解各种气道管理工具的使用方法、适用情景、护理经验，指导学生在实物模型上进行相应模拟训练，包括口鼻咽通气道的使用、面罩通气、可视化设备下的气管插管、喉罩通气、视可尼喉镜使用、纤支镜引导气管插管及紧急气道建立等；同时利用交班查房时间，带教老师带领护生对危重患者提出相应的护理问题及措施，积极开展床边教学，并进行操作训练，促进护生对相关知识的真正内化与吸收。每周五下午科内进行1～2 h的气道管理知识培训教育讲座。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，实施基于SECI模型带教。

1.2.2.1 成立SECI模式带教团队 包括1名ICU护士长、1名总带教、8名具有临床带教资格的危重症专科护士及2名主治医师。

1.2.2.2 带教内容 在护士长的带领下，团队成员共同学习SECI模型理论及临床气道管理实践中显性知识和隐性知识，围绕气道管理实习大纲，创设符合SECI模型4个场景的临床带教情境。（1）创始场，情境为“混合式在线教学制度”。总带教向护生明确讲授气道管理实习教学中需掌握的显性知识与隐性知识，显性知识包括ICU临床工作制度、护理教材、病历、医嘱、PPT、讲课、交流等，隐性知识包括跟带教老师习得各项气道常见管理工具的操作要点、体验急危重症患者气道管理方案中的临床经验、应急能力、评判性思维等。课前带教老师查阅资料，整理气道管理所涉及的吸痰、高流量氧疗、呼吸机、人工气道紧急事件预防及处理等教学内容，制成PPT、微课、音频等形式，经总带教审核无误后，提前3 d上传至“超星学习通”APP以供护生课前预习，并告知教学重难点、操作要领及注意事项等。每日中午13：00—14：30进行线上统一授课，并针对教学内容中重点、难点进行答疑。护生及时登录学习通平台，自行学习相关内容，根据带教老师制定的学习目标及内容，观看视频、查阅知识点进行自主学习，学习结束后进行基础知识及技能操作测验，并根据测评结果进行交互讨论。带教老师通过后台查看护生课前学习情况及统计分析能力，在讨论区与护生进行同步沟通及讨论，启发引导学生思考，帮助护生解决问题。对于护生共性存在的学习难题，带教老师归纳及分析后带至临床实践，护生在跟随带教老师进行日常责任制护理期间，带教老师针对学习难点耐心解释与示教，反复进行知识的巩固与内化，促进护生对知识的理解与运用。（2）对话场，情境为“全景式案例教学+反思日记”。①“全景式”护理案例设计以气道管理经典病例为基础，基于问题设置为环节驱动，以培养护生应急能力和整体护理思维为主轴，创造“职业化”教学场所，将气道管理相关知识与技能运用融于不同疾病案例中进行教学。每个案例均设置多元化模拟情景，每个情景设置2～3个相关问题，各幕情景之间均设置相应的讨论、评价与带教老师的引导（表1）。护生自行分组，3～4名护生为1组，分组分角色利用信息化多媒体、实物演示、标准化病人或高仿模型人等对培训内容进行案例再现和情景模拟，如“吸痰法”以视频+现场演示法展示等。展示结束后，各小组将案例涉及的教学内容、应用心得体会进行PPT形式的汇报，总带教、带教老师及护生共同针对汇报内容、病例所涉及的护理问题等进行讨论、分析及解惑答疑。带教老师从PPT制作、内容、整体素质及语言表达能力等方面对护生的汇报情况进行归纳与总结，同时收集科室各类气道管理相关不良事件案例（非计划拔管、气囊破损等），与护生组建微信群，每日利用下班时间组织护生进行案例分享，吸取相关经验，护生轮流对气道管理重难点进行答疑，总带教负责监督，必要时通过比喻、类比的方式对知识点形象解析。每日日常护理期间，对小组成员进行床旁单独实践操练教学和指导，包括气管插管配合、吸痰、呼吸机管路安装等，带教老师及时讲解与纠正护生存在的不足，并与医院技能培训中心合作，将全景式案例导入高级模拟人系统，开展情境模拟演练（每周8学时），促使护生提升应变处理能力，完成知识体系构建。②反思日记：要求护生每日记录当天所见、所学、所思、所感等内容，每晚7点前将反思日记拍照分享在微信群，鼓励护生间互相分享操作经验及学习技巧。（3）系统化场，情境为“小讲课”。每日晨会交班后，要求每位护生至少分享1次气道管理相关内容的小讲课，每人8～10 min，SECI带教团队进行点评，给予正面评价，针对亟待完善的内容及时纠正指导，夯实显性知识。

1.2.3.3 练习场 情境为“一分钟教学”（one minute preceptor，OMP），又称为“4步微技能模式”。每次案例教学或实践操练后，要求护生进行OMP，以巩固其理论知识与技能操作水平，促进病情观察及应急能力的提高，即护生依据案例提出相应的护理评估和护理诊断；提供支持护理诊断的依据；带教老师阐明案例分析中的重点知识，护生进一步补充完善；带教老师对护生正确的护理诊断及思维方式给予积极反馈，及时纠正其错误认知与技能，强化其正确做法。

1.2.4 质量管理与控制 建立“护士长-气道管理培训小组-带教老师”3级培训教学管理制度，确保护生较好实现气道管理培训目标。培训结束后，进行理论与技能考核，理论考核内容为气道管理的相关理论知识，包括每周提问、出科查房及笔试成绩，分值比例为1∶3∶6，低于48分者重新学习，＞48分者方可参加技能考核。技能考核内容为呼吸机管路的连接、有创呼吸机与无创呼吸机使用、呼吸机报警识别和处理、气管插管的护理。带教老师负责整理技能考核结果，并将存在问题配相应照片一起反馈到微信群，护生之间互相分享护理薄弱环节，并以头脑风暴形式形成解决方案。

1.3 观察指标 （1）气道管理实习教学结束后，进行理论考核与气道管理技能考核。理论采用闭卷考试方式，题型包括名词解释、选择题、简答等，考试内容涉及呼吸生理及病理、人工气道类型、人工气道用物、动脉血气分析、氧合评估、呼吸机相关性肺炎预防、困难气道相关护理等，总分100分，分数越高，表明理论知识越扎实。技能考核项目包括气道开放手法、密闭式吸痰、人工鼻使用、气道湿化、呼吸球囊使用、呼吸机使用、口/鼻炎管的使用，每人随机抽取3项考试，取其平均分为最终成绩；每项操作总分均为100分，由总带教及带教老师从核对（8分）、评估（10分）、操作前准备（12分）、操作过程（50分）、操作后（5分）、操作质量（10分）、整体评价（5分）方面评价，得分越高，提示操作技能水平更准确熟练。（2）采用迷你临床演练评估量表（mini-Clinical Evaluation Exercise，mini-CEX），对护生单独进行护理查房时的临床护理综合能力实施评价［4］。各个条目均采用9级计分，1～3分为亟待提高，4～6分为达标，7～9分为优秀，总分越高表明护生的临床护理综合能力越好，此量表Cronbach'sα系数为0.927，内容效度指数为0.883，信效度良好。（3）采用护理专业承诺量表评估ICU实习对护生专业承诺的影响，量表重测信度系数为0.861，Cronbach's α系数0.931，包括4个维度，34个条目，每个条目采用李克特（Likert）量表4级评分，1分非常不确定、2分不确定、3分确定、4分非常确定，得分越高表明专业承诺水平越高［5］。（4）自行设计调查问卷评价教学满意度，各条目均为Likert 5级计分，从“非常不满意”至“非常满意”分别记1～5分，问卷重测信度为0.831，Cronbach'sα系数为0.912。上述问卷和量表均在实习教学结束后，组织护生进行座谈会时当场发放、调查、回收，调查前均先进行预调查。

1.4 统计学方法 数据均输入SPSS 21.0软件进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1“全景式”护理案例设计模板

2 结 果

2.1 两组护生的理论及技能操作成绩比较 观察组护生理论成绩、气道管理技能成绩均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），见表2。

表2 气道管理培训教学结束后两组护生的理论及气道管理技能操作成绩比较（分，±s）

表2 气道管理培训教学结束后两组护生的理论及气道管理技能操作成绩比较（分，±s）

注：对照组实施传统带教模式，观察组采用基于SECI（社会化、外显化、综合化、内隐化）模型带教模式

组别对照组观察组t值P值例数29 29理论成绩82.39±5.26 92.45±5.13 8.44＜0.001气道管理技能成绩80.07±4.66 90.23±5.49 8.697＜0.001

2.2 培训教学结束后两组临床护理综合能力比较观察组护生临床护理综合能力中的护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施、组织效能、健康教育、人文关怀、整体评价评分及总分均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），详见表3。

2.3 两组护生专业承诺水平比较 观察组护生的专业努力意愿、专业生涯涉入意愿、专业生涯正向评价、专业价值认同评分及专业承诺总分均显著高于对照组（均P＜0.001），具体见表4。

2.4 两组护生教学满意度比较 观察组护生的各项教学满意度及总体评价均显著高于对照组（均P＜0.001），具体见表5。

3 讨 论

基于SECI模型带教有助于提高ICU实习护生气道管理教学的理论和技能成绩，促进临床护理综合能力的显著提升。人工气道管理能力作为ICU实习护生必须掌握的重要技能之一，是指对人工气道患者通过实施吸痰、气囊、气道湿化等管理，促进患者呼吸道有效引流、机械通气，达到改善呼吸效果等目的。气道管理能力对患者的预后有重要影响，若管理效果不佳则严重威胁患者的生命健康甚至导致患者死亡［6］。ICU护生气道管理教学培训的传统带教模式主要为老师理论讲授+床旁实物模拟示教+护生实操练习，护生虽能良好地掌握相关知识点，但往往倾向于单项技能训练，缺乏主观能动性，忽略评判性思维能力的培养，临床实际中知识运用能力亟待提高，在处理困难气道、急症气道问题时常无法有效地选择适宜性气道管理的工具，致使工作陷入困境，患者通气状况无法有效保证，继而严重威胁患者预后。黄群爱等［7］通过引入SECI模型指导外科护理实践教学，证实该模型带教有助于引导、互动、自主内化学习，提高护生对护理专业角色和发展的认识，促进护生较好地掌握理论和操作，继而主动适应护士角色，改进相关临床实践行为。基于SECI模型带教能较好弥补传统带教模式的不足，充分发挥护生的主观能动性，侧重于对护生实习教学的引导、互动、自主内化学习，从而提高教学质量。（1）通过创始场混合式在线教学及跟师实践，为护生提供了更可控、更系统的学习情境，护生拥有更独立自主的学习环境，学习信息资源更丰富，利用个性化学习与线下交流交互辅导，护生能从病理生理及解剖结构上掌握理论知识难点，深刻体验气道管理项目的日常护理要点，更规范掌握气道管理各项常用技能的置入条件与优缺点，在突发环境中可做到快速选择与操作，一次性置入成功率较高，利于提高护生的学习意愿及兴趣，促进思维深化及理论知识吸收的内化、运用，激发职业责任感［8］。（2）对话场借助“全景式”案例教学，使教学内容更具体、形象，紧贴临床实际，真实体验感更强。带教教师结合培训教学目标，根据项目内容，设计“全景式”气道管理模拟案例，将患者各项主客观资料、护理问题等以动态案例方式展示，且模拟临床场景，真实再现患者病情发展进程，以设立线索、提问、提示卡等形式引导护生评估病情、提出并解决主要临床问题，判断护理操作的内容、主次和有效性，深刻体验教育者、实施者、协调者等多重护士角色，促使护生提升对人工气道的重视程度，更深刻地掌握人工气道管理专项知识与技巧，高效地完成基础知识的复习，夯实操作技能的精华和注意事项，从而使评判性思维能力得到锻炼，急救技能和重症专科应变能力获得全面质性提高［9］。（3）系统化场的小讲课，促使护生对已经掌握的理论知识进一步整理、归纳，借助带教老师的指导与正性评价，促进其气道评估和管理知识体系的逻辑化建立与掌握。练习场的OMP教学，可充分激励护生自主学习的潜能，促使护生加深对知识的理解和记忆，高效的将习得的理论知识转化为临床实践技能，继而实现自身隐性知识的升华。本研究结果显示，观察组的理论成绩、气道管理技能成绩均高于对照组（均P＜0.001），且观察组临床护理综合能力明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），表明SECI模型带教有助于护生更好地掌握气道管理的相关理论和操作知识，在改善其临床护理综合能力方面优势显著。

表3 气道管理培训教学结束后两组护生临床护理综合能力比较（分，±s）

表3 气道管理培训教学结束后两组护生临床护理综合能力比较（分，±s）

注：对照组实施传统带教模式，观察组采用基于SECI（社会化、外显化、综合化、内隐化）模型带教模式

组别对照组观察组t值P值例数29 29护理问诊4.89±1.36 6.23±1.60 3.934＜0.001护理查体5.01±1.17 6.47±1.24 5.279＜0.001护理诊断5.20±1.33 6.58±1.62 4.059＜0.001护理措施5.07±1.34 6.61±1.51 4.702＜0.001组织效能4.98±1.37 6.26±1.53 3.842＜0.001健康教育5.85±1.16 6.98±1.57 3.568 0.001人文关怀5.11±1.31 6.67±1.43 4.959＜0.001整体评价5.49±1.23 6.86±1.72 3.994＜0.001综合能力总分5.13±1.21 6.48±1.49 4.336＜0.001

表4 气道管理培训教学结束后两组护生专业承诺水平比较（分，±s）

表4 气道管理培训教学结束后两组护生专业承诺水平比较（分，±s）

注：对照组实施传统带教模式，观察组采用基于SECI（社会化、外显化、综合化、内隐化）模型带教模式

组别对照组观察组t值P值例数29 29专业努力意愿2.17±0.51 3.05±0.62 6.757＜0.001专业生涯涉入意愿2.02±0.52 2.75±0.73 5.021＜0.001专业生涯正向评价2.28±0.51 3.18±0.57 7.254＜0.001专业价值认同2.29±0.46 3.20±0.44 8.813＜0.001专业承诺总分2.69±0.43 3.07±0.45 3.764＜0.001

表5 气道管理培训教学结束后两组护生的教学满意度比较（分，±s）

表5 气道管理培训教学结束后两组护生的教学满意度比较（分，±s）

注：对照组实施传统带教模式，观察组采用基于SECI（社会化、外显化、综合化、内隐化）模型带教模式

组别对照组观察组t值P值例数29 29教学内容2.49±0.68 3.54±0.83 6.032＜0.001教学方法2.53±0.61 3.56±0.71 6.780＜0.001教师素质3.01±0.59 3.83±0.81 5.040＜0.001教学效果3.12±0.56 3.86±0.82 4.594＜0.001工作态度3.24±0.65 3.79±0.72 3.495 0.001语言表达2.39±0.46 3.77±0.73 9.859＜0.001人际关系2.02±0.71 3.85±0.92 9.707＜0.001工作氛围2.97±0.57 3.61±0.78 4.084＜0.001学习氛围2.43±0.58 3.67±0.77 7.929＜0.001学习机会2.51±0.56 3.75±0.81 7.762＜0.001组织支持3.47±0.61 3.79±0.76 2.024 0.030总体评价2.42±0.46 3.73±0.69 9.664＜0.001

基于SECI模型带教有助于提高护生专业承诺水平，教学满意度更高。由表3～4可知，观察组护生专业承诺总分显著高于对照组，且总体教学满意度也明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），表明SECI模型带教更容易被护生接受，可显著提升其职业价值感，增进专业承诺水平。SECI模型带教将模块化及反向教学方法进行整合，借助“学习通”网络学习平台实现课外与课内、正式与非正式、自主与小组合作等多元化学习方式的同步融合，使护生能更好的将人工气道管理的理论知识应用于临床实践，同时通过护士长、带教老师们的共同带教，可对护生不同学习阶段的自我认知形成正性评价和反馈［10］，利于培养护生的职业自豪感，促进护生对护理职业的自信心与归属感，其职业认同感显著提升，专业承诺水平持续增高。SECI模型带教过程中，为ICU实习护生创造了多渠道的沟通途径与技能练习机会，例如同步线上互动、异步在线教学中交流平台、高仿真气道管理模型反复训练、三级考核评价反馈机制，为护生持续性营造了良好的学习氛围，教学方式灵活多样，注重知识形成过程及“知行合一”的实操性，避免护生现场施救时的不规范行为，增进其面对困难/紧急气道时操作信心、熟练度及选择置管工具的决策能力，有效提高护生学习成绩及临床综合能力，激发护生专业学习兴趣，最终促进临床教学质量的不断改进。

总之，SECI模型应用于ICU实习护生气道管理教学培训中，可为护生提供安全、可控的学习环境，利于激发护生的学习积极性及热情，促进对相关知识的掌握度，提高临床思维能力及解决实际问题的能力，增进择业意向和职业素质发展［11］，其气道管理水平显著提升，教学质量及教学满意度亦明显增高。