程伟 刘晓俊 张娥铿 程桥珍

1广州市第一人民医院康复医学科 510180；2广州市第一人民医院中医内科 510180

脑卒中俗称“中风”，也称脑血管意外，是多种因素引起脑部血管破裂或梗阻导致大脑组织缺血缺氧等损伤的一系列疾病，一般分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。临床上缺血性脑卒中的发病率明显高于出血性脑卒中，占比为60%～70%，但缺血性脑卒中的临床致死率明显低于出血性脑卒中，加之近年来我国对脑卒中的早期诊断和多种治疗手段的不断发展，缺血性脑卒中的致死率进一步降低，但其致残率仍然很高［1-2］。而致残所致工作及自理能力的丧失也将成为患者个人及家属的沉重经济负担，因此，早期进行积极、规范和持续的康复治疗，尽可能恢复患者的运动功能，从而提高其工作及自理能力，具有巨大的社会效益和经济效益。国内外的研究报道显示康复治疗对脑卒中后运动功能恢复具有重要意义，但是康复医学在我国起步较晚且发展也不均衡，因此，研究制定一套适应于我国医疗现状的康复治疗体系及有效的康复治疗方法是十分必要及迫切的。本研究通过选取缺血性脑卒中患者并采用三级康复治疗（病房床前早期康复介入治疗+康复理疗科继续康复治疗+家庭或社区长时间持续康复治疗）［3-4］，探讨其对缺血性脑卒中患者运动功能恢复的治疗意义，了解建立三级康复治疗网络是否对改善其运动功能具有重要作用，并发现我国目前康复治疗的局限性，以期为康复医学治疗缺血性脑卒中患者提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月1日至2020年6月30日在本院治疗的缺血性脑卒中患者156例，简单随机分为两组，各78例。治疗组男47例，女31例；年龄（65.78±8.91）岁；病灶脑区：基底节区15例，其他区63例；偏瘫侧：左45例，右33例；病程（9.96±4.89）d。对照组男48例，女30例；年龄（66.46±9.79）岁；病灶脑区：基底节区17例，其他区61例；偏瘫侧：左37例，右41例；病程（10.09±5.18）d。所有纳入研究对象均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018版）［5］。纳入标准：（1）缺血性脑卒中后主要生命体征稳定1周内；（2）格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞8分；（3）有肢体运动功能障碍；（4）年龄范围为40～80岁；（5）患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）有智力及语言沟通障碍等不能配合康复治疗；（2）恶性肿瘤；（3）缺血性脑卒中病程＞15 d；（4）既往有脑血管意外病史；（5）不同意参与本研究者。两组缺血性脑卒中患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用内科常规对症支持治疗，治疗组在对照组基础上进行三级康复治疗（病房床前早期康复介入治疗+康复理疗科继续康复治疗+家庭或社区长时间持续康复治疗）。本研究不包括每例患者可能自行进行的少量短暂不规范的其他康复训练。三级康复治疗的方法及疗程：（1）一级康复治疗。缺血性脑卒中患者发病至1个月内，主要在神经内科病房住院治疗，遂患者在常规对症支持治疗后病情好转，主要生命稳定后，即早期在病房床边给予以物理疗法（PT）为主的康复治疗。（2）二级康复治疗。缺血性脑卒中患者在发病第2个月初至第3个月末，根据患者病情及运动功能障碍情况，在康复科病房或康复科门诊（康复治疗中心）继续康复治疗。（3）三级康复治疗。缺血性脑卒中患者发病第4个月初至第6个月末，在家中或者社区卫生服务中心，在治疗师指导或者上门培训下继续进行必要的康复训练，直至随访结束。上述康复治疗以PT和作业疗法（OT）相结合的方法，即根据Brunnstrom分级，在患者病情早期以PT为主，病情稳定后逐渐替代以OT为主。康复治疗师在进行一、二级治疗时，教会患者家属一些协助患者康复训练的方法，二级治疗可在治疗师给予每周1～2次的PT和OT治疗下，指导患者在家属的协助下完成其余大部分的训练治疗，三级康复治疗可在治疗师每2周给予1次的PT和OT治疗后，患者家属协助患者完成其余大部分的训练治疗。

1.3 评估标准 对患者于入组时（M0）、发病1个月后（M1）、发病3个月后（M3）及发病6个月后（M6），分别进行简化Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）评分，并对其FMA整体评分、上肢及下肢运动功能评分的变化情况进行统计学分析，本研究采用双盲评测，即评分者不了解患者的分组情况且未参与康复治疗，并统一由同一人对所有患者进行评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间进行独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 上肢FMA评分 FMA上肢运动功能评分满分为66分，M0、M1时，两组缺血性脑卒中患者上肢FMA评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；M3、M6时，治疗组上肢FMA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者各治疗时期的上肢FMA评分比较（分±s）

表1 两组缺血性脑卒中患者各治疗时期的上肢FMA评分比较（分±s）

注：对照组采用内科常规对症支持治疗，治疗组在对照组基础上进行三级康复治疗；M0为入组时，M1为发病1个月后，M3为发病3个月后，M6为发病6个月后；FMA为Fugl-Meyer运动功能评定量表

组别治疗组对照组t值P值例数78 78 M0 9.87±8.76 10.13±7.98 0.194 0.847 M1 21.08±18.76 18.87±16.65 0.778 0.438 M3 35.21±20.43 24.54±19.52 3.335＜0.001 M6 46.67±18.61 29.56±21.78 5.275＜0.001

2.2 下肢FMA评分 FMA下肢运动功能评分满分为34分，M0时，两组缺血性脑卒中患者下肢FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；M1、M3、M6时，治疗组下肢FMA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中患者各治疗时期的下肢FMA评分比较（分，±s）

表2 两组缺血性脑卒中患者各治疗时期的下肢FMA评分比较（分，±s）

注：对照组采用内科常规对症支持治疗，治疗组在对照组基础上进行三级康复治疗；M0为入组时，M1为发病1个月后，M3为发病3个月后，M6为发病6个月后；FMA为Fugl-Meyer运动功能评定量表

组别治疗组对照组t值P值例数78 78 M0 9.24±5.81 10.02±6.76 0.773 0.441 M1 18.34±9.67 13.41±8.72 3.344＜0.001 M3 25.24±9.82 17.19±8.78 5.397＜0.001 M6 30.51±6.23 19.65±11.52 7.323＜0.001

3 讨 论

脑卒中患者发生脑实质神经细胞损伤后，其运动、言语、认知及感觉等功能将可能出现障碍，而中枢神经系统在结构和功能上存在一定的重组能力，康复训练可促进中枢神经系统的重塑和功能重建，从而尽可能改善患者的上述功能性障碍［6-8］。国内外文献报道显示，早期康复治疗的介入可以更好的改善患者的功能障碍，对其功能的恢复明显好于对照组或延迟康复治疗组［9-11］，而脑卒中患者的功能恢复是建立在中枢神经系统的可塑性及功能重建的理论和实践基础上的，因此早期介入、长时间及规范的康复治疗，对患者功能的恢复至关重要［12］。

本研究中两组缺血性脑卒中患者在入组时（即康复治疗介入前）FMA上肢及下肢评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对照组中FMA评分从M1期开始到M6期逐渐升高，提示缺血性脑卒中患者的运动功能具有一定的自然恢复能力。治疗组M1、M3及M6与对照同期评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；进一步提示脑卒中患者的运动功能自然恢复能力是有一定限度的，也表明三级康复治疗能够更有效改善患者的运动功能障碍，促进患者的运动功能恢复。对患者的上、下肢评分进一步进行统计学分析，M0、M1时，两组缺血性脑卒中患者上肢FMA评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；M3、M6时，治疗组上肢FMA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；M0时，两组缺血性脑卒中患者下肢FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；M1、M3、M6时，治疗组下肢FMA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；这提示本研究结束时下肢运动功能的恢复程度明显好于上肢，也与临床观察及文献报道一致［13-14］。

目前我国康复医学的发展现状具有PT开展较为普及而OT开展相对较为落后的特点，在国内的很多三甲医院康复中心，治疗师大多也是以PT为主并兼开展部分OT，而专业程度较高的OT治疗师较少，这可能是造成上肢运动功能恢复不如下肢的一个重要因素。因此，促进我国康复治疗师的专业化发展，对改善缺血性脑卒中患者的运动功能障碍具有重要意义。一些康复医学的先发国家，都为规范脑卒中后的临床康复治疗制定了指南［15］，我国的康复学者们也在为如何改善脑卒中后功能障碍并节约社会资源探索一套适应于我国发展现状的康复治疗指南，而规范的三级康复治疗将会是其重要的一部分。

本研究通过规范的三级康复治疗与对照组的比较分析，证明规范的三级康复治疗对改善缺血性脑卒中患者的运动功能障碍具有明显疗效，同时提示OT治疗的发展相对落后可能是影响患者上肢功能恢复的一个重要原因。