王 娟，刘 丽，吕 梅，刘 翔，刘 萍

随着我国人口老龄化进程加剧，糖尿病已成为危害人民健康的重要因素之一。糖尿病慢性病管理已成为我国公共卫生事业最为严峻的挑战[1]。2015年，国务院办公厅印发指导意见，提出开展糖尿病分级诊疗试点工作，应抓好基层医院对糖尿病的日常化诊疗工作。但是基层医院对于疾病的认识和管理能否做到“规范化”，对于糖尿病的整体防控工作能否有效应对，需要积极地做好分析、评价工作。因此，我们对分级诊疗模式下的二级医院、三级医院糖尿病患者起始基础胰岛素治疗进行对比分析，以探求两级医院在糖尿病的血糖管理方面存在的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年1月-2019年6月某三甲医院及二甲医院血糖控制不佳的住院2型糖尿病患者389例为研究对象。三级医院组203例，其中男143例，女60例，年龄18～79岁，平均年龄(52.57±12.55)岁；二级医院组186例，其中男101例，女85例，年龄22～84岁，平均年龄(58.81±10.41)岁。2组患者均根据2017年《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的诊断标准入选。入选标准：①高血糖(FPG>11.1 mmol/L，或HbA1C>9%)伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；②1～2种口服降糖药(超重或肥胖患者1～3种口服降糖药)规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者；③正在接受预混胰岛素治疗(低于50 U/d)的患者血糖控制不佳，或频繁发作低血糖者；④对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。排除标准:①1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病、近6月内有糖尿病酮症酸中毒、严重感染及外伤、重大手术者；②合并严重慢性糖尿病并发症者(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等)；③肝肾功能异常和存在精神系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治疗前:对入选患者进行信息登记，包括个人基本信息、年龄、体质量、入院时空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、出院时口服降糖药或餐时速效胰岛素种类及剂量、出院时甘精胰岛素注射液(规格：300单位/支；生产厂家：赛诺菲制药有限公司)单位体质量日剂量。并对患者进行糖尿病饮食及运动治疗、口服降糖药服用方法、胰岛素注射方法、自我血糖监测、低血糖预防与处理措施等健康知识的宣教。

1.2.2 治疗中:在第1、2、4、8、12周对患者进行随访，了解血糖控制情况、甘精胰岛素使用剂量、药物不良反应、低血糖发生情况，治疗方案需要调整时，提醒患者到医院及时复诊。

1.2.3 治疗后:13～16周复查FPG、HbA1C。

1.3 观察指标:观察治疗前后2组患者FPG、HbA1C变化情况；出院时甘精胰岛素单位体质量日剂量；治疗3个月后2组不同年龄段FPG、HbA1C变化情况；不同年龄段治疗方案的选择；不同治疗方案对FPG的影响；治疗后FPG达标率、HbA1C达标率(达标值：年龄<40岁，FPG<6.1 mmol/L，HbA1C≤6.5%；40～65岁，FPG<7.0 mmol/L，HbA1C<7%；年龄>65岁，FPG<8.0 mmol/L，HbA1C<8%)。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后FPG、HbA1C以及出院时单位体质量甘精胰岛素日剂量比较:治疗前二级医院患者空腹血糖、糖化血红蛋白均高于三级医院，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后二级医院患者空腹血糖、糖化血红蛋白均高于三级医院，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；出院时2组患者单位体质量甘精胰岛素日剂量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 治疗前后FPG、HbA1C、单位体质量甘精胰岛素日剂量比较

2.2 不同年龄段患者治疗后FPG及HbAlc比较:结果显示，FPG在各年龄段患者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄<40岁的2组患者HbA1C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄在40～65岁、>65岁2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)；二级医院组患者治疗后HbA1C水平高于三级医院，见表2。

表2 不同年龄段患者治疗后FPG及HbA1C水平比较

2.3 不同联合用药治疗方案入组人数比较:二级医院组患者选择1种口服降糖药联合甘精胰岛素67例(36.0%)、2种口服降糖药联合甘精胰岛素88例(47.3%)、3针餐时速效胰岛素联合甘精胰岛素31例(16.7%)；三级医院组患者选择1种口服降糖药联合甘精胰岛素92例(45.3%)、2种口服降糖药联合甘精胰岛素33例(16.3%)、3针餐时速效胰岛素联合甘精胰岛素78例(38.4%)，入组人数比较差异有统计学意义(χ2=48.82,P<0.05)。

2.4 2组患者联合用药治疗方案的选择及其对血糖影响的比较:2组在不同血糖水平起始下3种治疗方案比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3种治疗方案对于血糖影响的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同治疗方案及其对血糖影响比较

2.5 2组患者治疗后血糖达标情况比较:二级医院组FPG达标率为88.7%(150/186)，三级医院达标率为83.7%(170/203)，2组比较差异无统计学意义(χ2=2.002,P>0.05);二级医院组HbA1C达标率为80.6%(150/186)，三级医院达标率为95.6%(194/203)，2组比较差异有统计学意义(χ2=21.13,P<0.05)。

3 讨论

近年来国家实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式，一些试点的地区和医疗机构在推进分级诊疗工作中已证明，通过分级诊疗模式，实现双向转诊,将会大幅度分散三级医院就诊压力,实现医疗资源的高效利用、有序就医格局[2]。在我国由于T2DM患者起始基础胰岛素治疗较晚、起始剂量偏低、起始治疗后剂量调整不足，导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意。国内外指南均推荐，口服降糖药治疗血糖控制不佳时采用起始基础胰岛素与口服降糖药联合治疗；对于口服降糖药与基础胰岛素联合使用后血糖仍无法达标的患者，可使用基础胰岛素联合1～3 次餐时胰岛素治疗进一步控制血糖[3-4]。

本研究入选病例均为二级医院、三级医院血糖不达标2型糖尿病患者，结果发现二级医院组患者治疗后FPG、HbA1C较治疗前均有明显下降，但均高于三级医院组水平(P<0.05)；FPG达标率2组患者比较无明显差异；HbA1C达标率二级医院组低于三级医院组；出院时单位体质量基础胰岛素日剂量无明显差异。进一步分析治疗3个月后各年龄段治疗情况，发现各年龄段FPG比较无明显差异，HbA1C在年龄<40岁患者中比较无明显差异，在40～65岁以及>65岁患者中二级医院组高于三级医院组(P<0.05)。在本研究入选所有患者基础胰岛素均起始甘精胰岛素注射液，同时联合口服药和(或)餐时胰岛素，结果发现二级医院组在治疗方案的选择上与三级医院组有差异；二级医院组选择3针速效胰岛素联合甘精胰岛素的治疗方案较多，而三级医院组选择1种口服降糖药联合甘精胰岛素的治疗方案较多；在不同的血糖水平选择治疗方案上2组患者间比较无明显差异，且不同治疗方案对于血糖的影响2组患者比较也无明显差异，均能达到空腹血糖的有效控制。

本研究结果显示，二级医院组在T2DM患者血糖管理中，能够做到有效管理，但较三级医院组仍有一定差异，尤其是联合用药治疗方案的选择上差异比较明显。在治疗过程中，存在对餐后血糖的重视不够、起始治疗后基础胰岛素剂量调整不足、方案调整不及时等问题。因此在糖尿病的慢性病管理工作中，基层医院糖尿病专科化诊疗非常重要，应进一步加强基层医院的内分泌专科医生培训，才能有助于分级诊疗工作的有力推进。