刘惠莉,白桂荣，张 丽，谢晓敏，强 丹

研究证实糖尿病患者若长期血糖控制不佳，可引起骨代谢紊乱，最终导致骨量减少、骨质量下降、骨折风险显著增加[1-2]。女性50岁左右容易出现骨量减少、骨质疏松症，主要与性激素下降密切相关，而50岁左右男性骨质疏松常被忽视。大量研究结果发现男性人群中骨密度减低有较高的患病率，糖尿病是引起男性继发性骨密度降低的最常见原因[3]。我们对98例35～55岁的男性2型糖尿病患者各项临床指标进行分析，探讨患者骨量减少的相关因素及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年1月-2019年12月在我院收治的男性2型糖尿病患者98例为研究对象，根据骨密度(BMD)值分成2组：骨密度正常组50例，年龄为(47.08±5.85)岁；骨量减少组48例，年龄为(46.79±5.91)岁。纳入标准：①年龄35～55岁；②2型糖尿病诊断符合中国2型糖尿病防治指南(2013年版)的2型糖尿病诊断标准；③骨量减少或骨量正常的诊断标准参考中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的诊断标准。排除标准：①重度营养不良、肝肾功能异常者；②合并其他内分泌代谢疾病、风湿病、血液病者；③既往或者现在正在使用糖皮质激素、抗骨质疏松等药物或影响骨代谢药物者；④糖尿病急、慢性并发症者；⑤长期卧床者；⑥患有肿瘤以及急慢性感染者。2组患者间年龄等因素差异无统计学意义。

1.2 生化、骨代谢及性激素指标检测:所有入组患者需要禁食8～10 h，晨起抽取静脉血10 mL，同时测量患者身高、体质量等一般资料，计算身体质量指数(BMI)。采用Coulter AU5400生化分析仪检测血钙(Ca)、血磷(P)、血清碱性磷酸酶(ALP)、尿酸(UA)等生化指标。采用Roche Cobase Model 601型免疫分析仪(电化学光免疫测定)检测促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、睾酮(T)、雌激素(E2)及25羟维生素[25(OH)D]等。所有患者均采用双能X线吸收法(DXA，美国GE-LUNAR Prodigy DXA测量仪)测定第1～4腰椎的骨密度。

2 结果

2.1 2组患者相关指标的比较:2组患者间HbA1C、UA、TC、TG、LDL、HDL、ALP比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者间BMI、吸烟以及糖尿病病程比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中骨量减少组患者的BMI值显著低于骨量正常组，病程显著长于骨量正常组，而吸烟率明显高于骨量正常组(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者骨代谢相关的性激素等指标比较：2组患者FSH、LH、T、25(OH)D、Ca、P水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨量减少组患者E2水平明显低于骨量正常组(P<0.05)，见表1。

表1 2组间各项相关指标的比较

2.3 骨量减少的的相关因素分析：以骨密度分组为因变量，以BMI、糖尿病病程、LH、FSH、E2、T、25(OH)D、Ca、P为自变量，采用有序Logistic回归分析T2DM患者骨量减少的危险因素。结果显示，低血钙(r=0.275，P<0.05)、低BMI(r=0.283，P<0.05)、低雌激素(r=0.152，P<0.05)是中年男性T2DM患者骨量减少的危险因素,见表2。

表2 各因素与BMD的相关性

2.4 吸烟指数与BMD的关系:中年男性2型糖尿病患者吸烟率(包括少量和大量吸烟)为56%，相关性分析显示，吸烟的中年男性T2DM患者骨量减少与吸烟指数呈显著正相关性(r=0.205，P<0.05)。

3 讨论

性激素失衡和缺乏除影响生殖器官的生长发育和功能外，还会导致促进骨吸收的激素增多而抑制骨吸收的激素减少，进而致使骨量下降而引起骨质疏松；而2型糖尿病合并继发性骨质疏松除上述因素外，可能与血糖异常等相关因素关系密切。研究表明，在男性脂肪等组织中的睾酮可在芳香化酶等物质的作用下转化为雌激素，而雌激素水平减低或相应的受体表达减少可影响骨的代谢，导致成骨细胞、破骨细胞的活性周期改变，进而打破了骨代谢(骨形成和骨吸收)的平衡，从而造成骨量丢失[4]。本研究结果发现，青壮年男性2型糖尿病骨量减少患者的睾酮、FSH、LH与正常骨量组对比差异无统计学意义，但雌二醇水平显著降低且与骨密度呈正相关性。提示青壮年男性2型糖尿病患者睾酮水平尽管保持在正常范围内，但可能已出现亚临床性腺功能减退，潜在的机体睾酮总量减少，导致睾酮经P450芳香化酶作用转化为雌激素量显著减少，进一步介导骨代谢(骨形成和骨吸收)过程紊乱而引起骨量减低[5-6]。本研究骨量减少的青壮年男性2型糖尿病患者BMI指数显著低于骨量正常组，骨密度与BMI值呈正相关性。这可能与体脂过少导致芳香化酶表达减低，进一步使雌激素生成量显著减少有关；结果提示对于青壮年男性2型糖尿病患者出现骨量减低，可能存在亚临床性激素紊乱，保持适当的BMI指数亦是降低骨质疏松风险重要因素[7-8]。

糖尿病性继发性骨质疏松发病机制复杂，包括高糖毒性、氧化应激等诸多因素。本研究2组患者间HbA1C、UA、TC、TG、LDL、HDL无明显差异，但病程显著长于骨量正常组，且与骨密度呈正相关性，提示糖尿病患病后需要长期控制血糖，青壮年男性糖尿病患者由于工作、生活压力大、饮食习惯不规律等因素，往往出现血糖持续波动，慢性持续血糖升高易引发氧化应激反应、糖基化终末产物大量堆积，导致骨胶原蛋白合成减少、降解增多，骨密度降低[9]。本研究显示，青壮年男性糖尿病患者2组患者的25(OH)D显著低于正常标准、血钙在正常偏低水平，但2组患者间无明显差异。这可能与2型糖尿病患者时高糖毒性会导致肾脏的1-尿羟化酶生物活性下降，机体从肠道吸收钙减少有关；因本组青壮年男性2型糖尿病患者骨量减少组骨代谢异常病情相对较轻，导致2组患者之间的25(OH)D、血钙无明显差异。吸烟不仅仅加速血管动脉硬化，而且在骨量流失的发生中起着核心关键的作用。已有文献报道，吸烟可降低T2DM患者的骨密度，并增加骨折风险，且骨密度的减低与吸烟的时间和剂量有关。本研究显示，中年男性T2DM患者吸烟率(包括少量吸烟和大量吸烟)高达56%，而Logistic回归分析亦显示吸烟指数为中年男性T2DM患者骨量减少的重要危险因素。因此，如果我们加强戒烟教育，就可以延缓患者骨密度的丢失而从而预防骨质疏松的发生发展。

综上所述，青壮年男性2型糖尿病患者骨质量下降及骨脆性增加可能与亚临床性腺功能紊乱有关，如果长期血糖控制差、低BMI指数、吸烟，可能会加速骨量丢失。因此，对于青壮年男性2型糖尿病患者保持良好血糖水平、维持理想体重、戒烟等，对预防骨量丢失具有重要的临床意义。