李俊昌， 顾英花，韦银娟， 郜 鑫， 张晨曦，闵红星

随着人们口腔保健和舒适化医疗意识日益增强，许多青少年选择一次性治疗口腔内的所有患牙，因此全麻下行复杂牙拔除术的青少年患者不断增加[1]。而青少年期正是处于生理、心理发育以及学业上升的关键时期，不同全麻方式是否对此类患者术后早期记忆和认知功能产生不同影响，此类研究报道并不多。本研究观察丙泊酚静脉全麻与七氟烷吸入全麻对复杂牙拔除术的青少年患者术后早期记忆功能与认知功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2019年6月-2020年6月在宁夏医科大学总医院口腔颌面外科行择期复杂牙拔除术的青少年患者60例，其中男33例，女27例。随机分为丙泊酚静脉全麻组(A组)、七氟烷吸入全麻组(B组)，每组30例(表1)。入选标准：年龄12～18岁，BMI 18.5～28 kg/m2，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：神经功能发育异常、精神异常、视听功能障碍、肝肾功能异常及未进入学校学习者。剔除标准：手术时间<2 h，术中严重低氧血症(SPO2<90%)、术中严重低血压(MAP<70 mmHg)、术中出血量>400 mL者。术前所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法:2组患者入手术室前均未使用任何术前药，接患者进入手术间后，采用监护仪(飞利浦IntelliVue MP50美国)监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、经皮脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，采取脑电监护仪监测脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：开放外周静脉通路并输液。

1.2.1 A组:采用静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg麻醉诱导，采用微量泵静脉输注丙泊酚、盐酸瑞芬太尼进行麻醉维持。

1.2.2 B组: 采取潮气量法吸入七氟烷、静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg麻醉诱导，采用吸入七氟烷和微量泵静脉输注盐酸瑞芬太尼进行麻醉维持。

1.2.3 插管及手术：2组均待患者意识消失、肌松药作用充分，BIS达40%～60%，在可视喉镜辅助下经鼻腔行气管内插管，连接麻醉机行机械通气，设置FiO2为1,潮气量 6～8 mL/kg，吸呼比维持1∶2；术中调整潮气量和呼吸频率，维持PETCO230～40 mgHg。术中依据BIS值调整麻醉药用量，维持在40%～60%。根据肌松情况酌情追加罗库溴铵维持肌松。牙齿拔除、创面缝合并完全止血后，静脉注射地塞米松10 mg、帕瑞昔布钠40 mg。术毕均静脉注射新斯的明和阿托品拮抗残余肌松药作用。待患者意识恢复，能听从指令，BIS>90%，自主呼吸规律平稳，SPO2>95%(呼吸空气)，循环稳定，拔除患者气管插管。术后采用PCIA进行镇痛，配方为枸橼酸芬太尼1.5 μg/mL，流量2 mL/h，PCA量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标:①观察2组患者一般资料，包括性别、年龄、体质量、体质量指数、受教育程度、ASA分级、拔除牙齿个数、手术时间、麻醉时间等。②观察并记录2组患者术前1 d(T1)、术后1 d(T2)、术后2 d(T3)RBMT-Ⅱ记忆力评定评分和简易精神量表(MMSE)评分。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较:2组患者性别、年龄、体质量指数等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 2组患者不同时间点在BMT-Ⅱ测试评分的比较：与B组患者相比，A组在T2的RBMT-Ⅱ评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内在T2时，2组患者RBMT-Ⅱ评分均较T1下降，差异有统计学意义(P<0.05)；而在T3时RBMT-Ⅱ评分与T1评分相比差异无统计学意义，见表2。

表2 2组患者不同时间点RBMT-Ⅱ评分的比较(分，

2.3 2组患者不同时间点MMSE量表评分的比较：与B组患者相比，A组在T2的MMSE量表评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05);同时组内在T2时，2组患者MMSE评分均较T1下降，差异有统计学意义(P<0.05);而在T3时MMSE评分与T1评分相比差异无统计学意义,见表3。

表3 2组患者MMSE量表评分的比较(分，

3 讨论

复杂牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除手术对外科技术要求极高，一旦发生意外，将会影响到相邻牙齿的发言与健康，甚至可能会造成严重的后遗症[2]。有研究发现，接受全身麻醉的患者术后记忆障碍发生率高达44.21%[3]，青少年脊柱侧弯术后的认知功能障碍发生率达29.4%[4]。

目前临床上常用的全身麻醉方式有全凭静脉麻醉与吸入麻醉，吸入麻醉临床常用的药物为七氟烷，而全凭静脉麻醉通常使用的药物为丙泊酚。七氟烷作为临床常用的吸入麻醉药，因其对呼吸道刺激性小，术后患者苏醒迅速、麻醉深度易控制等特点，被广泛应用于临床，多用于小儿及青少年手术[5]。七氟烷通过抑制NMDA受体而发挥麻醉作用，同时也可以通过抑制患者胆碱能神经元突触的传递使大脑海马区产生长时程增强效应(LTP)，从而影响患者术后记忆与认知功能[6]。有研究证实，七氟烷对大鼠的各个年龄阶段都可能产生永久或暂时的认知功能与学习能力的损害，且这一效应可能存在剂量依懒性[7-8]。七氟烷对学习记忆能力的影响可能与麻醉暴露持续时间对神经可塑性和神经认知表现的不同影响有关[9]。丙泊酚同样也是临床常用的静脉麻醉药，具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速及术后恶心呕吐发生率低等特点，临床使用广泛[10]；并且丙泊酚通过对γ-氨基丁酸(GABA)的调节所产生的遗忘与抗焦虑作用，已近被证实对于复杂牙拔除术及焦虑患者有很好的作用[11-12]。但是丙泊酚也可以通过抑制中枢胆碱能系统功能，从而影响患者的学习、记忆能力，导致患者术后认知功能出现减退[13]。同样有研究发现对于大鼠持续注射丙泊酚会造成大鼠空间学习记忆能力的损害[14]，机制可能与丙泊酚可以通过增强中枢抑制性神经传导，同时通过抑制中枢兴奋性神经传导从而发挥麻醉作用有关[15]。但是这些学习记忆能力的损害可能与注射丙泊酚的频次及计量具有相关性[16]；在一项动物实验中发现，七氟烷与丙泊酚都可以造成实验动物神经的损害，但是丙泊酚组的动物受到的损害低于七氟烷组的动物[17]。同时在临床研究中也发现，两种麻醉药物均可造成患者术后出现不同程度的记忆障碍的发生，且术后第1天吸入麻醉患者记忆障碍的发生率要高于全凭静脉麻醉组[18]。

Rivermead行为记忆测验(第二版)(RBMT-Ⅱ)可以更好地发现患者记忆功能受损并且连续监测患者记忆功能障碍的变化，具有广泛的适应性与针对性，且有较高的可信度[19]。本研究在术前1 d采用测试A，在术后1 d、2 d分别采用测试B、C防止测试中的学习效应影响,结果显示与B组患者相比，A组患者T2的RBMT-Ⅱ表评分高于B患者，同时组内比较发现T2时2组患者RBMT-Ⅱ测评评分均较T1下降(P<0.05);而T3 时RBMT-Ⅱ评分与T1评分相比差异无统计学意义。可见，虽然两种麻醉药物都对患者术后早期的记忆功能产生抑制，但是相较七氟烷全麻而言，丙泊酚全麻对青少年患者术后早期记忆功能的影响更小，并且两种药物对青少年患者记忆功能所造成的影响仅在术后短期产生一定影响,与郝志海等的研究相符合[18-21]。

MMSE评分量表在临床上已近得到广泛应用[4]。本研究与B组患者相比，A组患者T2、T3时的MMSE评分均高于B组,同时组内比较发现T2时2组患者MMSE评分均较T1下降，差异有统计学意义(P<0.05);而T3时MMSE评分与T1评分相比差异无统计学意义。可见，虽然两种麻醉方式对青少年接受复杂牙拔除术的患者术后均造成一定的认知功能下降，但是相较丙泊酚组的患者，使用七氟烷的青少年认知功能的下降更为明显，但是这种认知功能的损害所造成的影响仅在术后短期存在，与文献研究结果相符[4]。

综上所述，对于青少年手术患者来说，两种麻醉方式均可造成术后短期的记忆力及认知功能的下降，但是丙泊酚静脉全麻对青少年患者记忆力以及认知功能的影响相较七氟烷吸入全麻而言影响更小，因此对于接受复杂牙拔除术的青少年患者来说，则推荐使用丙泊酚静脉全麻。