张璐

摘要：躁动是全麻手术后苏醒期间较为常见且高发的一种并发症，主要指患儿行为与意识呈分离状态。麻醉苏醒期躁动多发于小儿手术患者。与成人手术患者相比，小儿手术患者病情变化快，手术麻醉过程中的不确定性因素较多，相关药物的使用，易对小儿产生不同程度的影响。麻醉苏醒期躁动患儿以哭闹不止、手脚乱动、定向障碍等症状为临床主要表现，严重影响后续医疗工作的顺利开展。因此，对接受手术治疗的患儿，选取适宜的镇痛药物至关重要。科学且有效的麻醉方案是稳定患儿临床体征、缓解躁动情况的关键。

关键词：小儿;全身麻醉;苏醒期躁动;中西医

大多数全身麻醉病人在麻醉恢复期间可分成麻醉深度减浅、自主呼吸、呼吸道反射恢复与清醒4个阶段，其中部分病人在全身麻醉苏醒期会出现以无意识肢体活动、定向障碍、烦躁不安、思维混乱等意识与行为分离的躁动现象。全身麻醉苏醒躁动（EA） 是由于全身性麻醉药对不同部位中枢神经系统的抑制程度不一致。因此，在中枢恢复时间不同的情况下大脑皮质处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，进而出现中枢局灶过敏化，致使病人缺失功能的完整性，影响自身反应及处理能力，最终在某刺激作用下表现为过度兴奋的苏醒躁动。有研究结果显示，病人可在疼痛、麻醉用药、镇静药物、术后镇痛等因素的影响下，引发全身麻醉苏醒期躁动[1]。

1 EA发病机制

有学者认为，疼痛是引起EA的主要原因。疼痛刺激可能使人体中的内源性递质以及活性物质的释放，进而导致心血管、呼吸、内分泌功能的紊乱，促使患者EA的发生。研究发现，年龄是影响小儿EA发生的重要因素明显，其EA的发生率远高于学龄期儿童，为学龄期儿童的3～4倍。可能的原因是患儿年龄越小，其大脑神经中枢越不成熟，越容易受到麻醉药物的影响，对外界的认知水平及自制力更差。因此，小儿EA发生率更高。因小儿机体不成熟，尚处于生长发育期，且身体抵抗力较成人低，所以，七氟烷对小儿的影响更大。

相关研究显示，七氟烷对患儿最大伤害是引发EA，且有超过50 %的用药患儿发生EA，甚至高达80 %。目前，对于小儿发生EA的有关西医机制尚不明确，随着研究的不断深入，小儿发生EA的机制及影响因素将不断被挖掘和总结，研究者可通过相关的机制采取针对性的西医处置措施来预防和处理EA，以最大限度地降低对患儿的伤害[2]。

从中医的角度分析，疼痛主要为气血不通或人体内环境得不到滋养引起。《黄帝内经》中提到“喜怒不节则伤脏”。因此，当长时间的不良刺激超过人体自身的有效应对范围时，则可致病。情志护理可以直接刺激人体不同脏腑，使气血调和，脏腑功能处于正常状态，从而有效降低或避免患儿出现躁动、焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪因素的影响。中医理论指出，经络的重要构成部分是穴位，通过对血压异常患者进行穴位按摩，能较大程度上疏通患者经络，通达气血、调理阴阳，保持血压处于相对稳定的范围。

2 术后麻醉苏醒期病人躁动防控措施的应用分析

随着麻醉药物的发明和使用，在手术过程中借助麻醉药物，可有效缓解患儿疼痛，从而确保手术顺利开展。小儿患者属于特殊群体，受年龄因素影响，极易在治疗期间出现哭闹、不配合诊疗等现象，且患儿自主意识、自控能力较差。因此，在对该类患儿开展手术治疗过程中，易出现特殊情况。在手术治疗中，需综合考虑患儿调节能力、药物承受能力，从而有效控制麻醉剂量。同时，应合理选择麻醉药剂，避免患儿术后出现躁动现象从而引发一系列的不良反应。睡眠对病人健康及病情预后非常重要，睡眠障碍不仅将对病人组织修复与免疫机制造成损害，同时增加机体的应激反应，且睡眠障碍还可增加皮质醇水平，改变葡萄糖代谢及影响胰岛素抵抗，更易引发其精神障碍等负面影响。有关研究表明，若病人长时间的出现睡眠严重碎片化、睡眠周期短、快速动眼睡眠交替等不良现象，将引发其焦虑、恐惧心理，进而易发生躁动现象。全麻苏醒期躁动是指全麻苏醒阶段出现的兴奋、躁动或定向障碍等，常见的症状有肢体无意识的动作、言语混乱、哭叫、妄想等。苏醒期躁动可对患者的血流动力造成不利干扰，若医护人员未能及时注意照看患儿，可能发生坠床等，导致医疗纠纷。因此减少或避免苏醒期躁动是儿科手术研究的重点。

此前有研究指出，苏醒期躁动的发生原因为短暂的认知功能障碍，另有报道认为目前尚无可靠的证据证实吸入麻醉可对患儿的认知功能造成影响。考虑苏醒期认知功能障碍可能原因为麻醉药物残留及患儿意识未完全恢复。吸入麻醉药物在苏醒期躁动的发生中占据重要地位，若能缩短麻醉药物起效时间、加快代谢，可更好地保证患儿平稳苏醒。本研究通过文献筛选与数据提取，最大限度地针对性选择证据，根据病人睡眠碎片化、觉醒和快速动眼睡眠交替、睡眠周期短等表现，建立统一的睡眠协议并提供非药物助眠措施等本土化决策，以形成對病人疼痛、躁动和睡眠障碍全面的管理体系。疼痛可诱发循环中儿茶酚胺的增加，减少/降低组织灌注及氧分压，引起小动脉血管收缩，据有关一项前瞻性的研究表示，舒芬太尼具有较好的镇痛效果，但单一阿片类用药用于甲状腺手术时将产生诸多不良用药反应。纳布啡作为一种类似吗啡，其镇痛效果强于喷他佐辛3倍的阿片受体的激动拮抗剂，且相较于喷他佐辛所引发的精神症状概率更低，具有呼吸抑制风险与成瘾性较低的特点。故本研究采取纳布啡静脉自控镇痛，通过一系列干预措施为病人提供持久的疼痛缓解，使病人在较强的镇痛效果与强度中有效缓解躯体表面疼痛，以减少躁动发生率。

3 治疗方法

3.1 西医药治疗

丙泊酚是现阶段临床最常使用的短效静脉麻醉药（烷基酸类） ，具有苏醒迅速、麻醉诱导快、不良反应发生率低等优势，且可保护心血管与神经系统，保证手术稳定性从而显著减少患儿苏醒期躁动发生情况。七氟烷是目前临床新型的吸入麻醉剂，用药后不会对呼吸系统、心血管系统产生直接影响，因此，患儿治疗期间的不良反应较少。有研究显示，七氟烷的预处理具备缺血预处理的保护作用，使用七氟烷实施麻醉，可有效抑制平滑肌收缩（胆碱能、非肾上腺非胆碱能神经兴奋导致） ，从而减少支气管收缩（白三烯C4所致） ，进一步减少对患儿呼吸系统造成的伤害[3]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，维持自然的非动眼睡眠，同时不会引起手术患者的呼吸抑制，对血流动力学具有稳定作用，可抑制拔管反射，从而减少患者苏醒期躁动的发生。研究表明，右美托咪定可降低全麻苏醒期患者的躁动发生率，还可改善患者的脉搏指标，维持血流动力学的稳定，与既往研究结果一致。相关研究显示，右美托咪定不仅可通过抑制交感神经兴奋，起到中枢性降压的作用，还具有镇静镇痛的作用，可减少阿片类药物的使用剂量，进而降低药物不良反应的发生率[4]。

3.2 中医药治疗

（1） 中医情志护理。临床工作中常常将情志护理应用于脏燥、郁证、癫狂等。因术后EA可给患儿带来不良的影响，不利于患儿的康复，因此，情志护理对防治术后并发症的发生具有较大的临床意义。但如何正确、有效实施情志护理是关键。有研究提出，在实施情志护理前，需对患者进行充分评估，并根据评估结果采取对应的个性化处置方法，如通过语言和非语言动作使患者在潜移默化中受到正能量暗示的影响，缓解心理上的压力以及负担，达到改变疾病现状或改善治疗效果的目标。除此之外，开展情志管理的环境亦需维持整齐干净、无噪音、光线明亮，使患儿身体舒适和心情放松。同时，应以患儿为中心，关怀、体贴患儿，关注患儿需求，主动及时帮助患儿，解决患儿实际问题。

（2） 穴位按摩。研究显示，中医穴位揉按配合中医穴位按摩能显著减少实施髋部手术全身麻醉老年患者EA的发生率。研究表明，對全身麻醉苏醒期的老年患者进行穴位按摩，可以促进患者的气血运行，减少或预防EA的发生[5]。穴位按摩在成人EA患者中的应用较多，但其对患儿EA的影响的研究还比较少，有待于进一步研究。循经抚触点按法是以中医理论为指导，以经络腧穴学说为基础，以抚触点按为主要施治，将循经抚触和循经点按相结合的治疗方法。其是用手掌及手指在人体的经络上进行抚触、穴位上进行点按，产生一定的感觉，用来治疗疾病的一种方法。目前，有研究者将该方法运用于成人群体。研究也表明，循经抚触对患儿具有兴奋迷走神经，减少焦虑情绪，促进脑功能及神经系统恢复，醒脑开窍的作用。

（3） 中医耳穴埋豆。对骨科术后患儿采用中医耳穴埋豆，患儿术后镇痛效果好，可行推广。因疼痛是引起EA的主要原因，而中医耳穴埋豆可缓解疼痛，提示可将中医耳穴埋豆运用于防治术后发生EA的患儿。

4 结束语

综上所述，对于小儿全身麻醉术后的EA，西医普遍认为其由疼痛、恐惧等引起，临床上多用镇静或者镇痛药物来预防EA。但临床工作中发现，单纯的药物干预虽然有一定的效果，但患儿的治疗效果并非达到最佳。中医学通过平衡人体脏腑、经络、阴阳间的关系研究中医手段治疗疾病。中医治疗方法除了缓解小儿不适症状外，还可以调理患儿整个机体功能，具有一定优势。因此，临床上可在使用西医药物防治的基础上，同时重视中医疗法的积极作用，采用中西医结合的干预方式预防小儿全身麻醉术后的EA，以期为EA患儿的临床治疗、康复和护理提供新的思路和循证依据。

参考文献

[1]刘克温，任悦菲，王耐，等.小儿全麻苏醒期躁动危险因素的Meta分析[J].承德医学院学报，2019，36（6）：477-481.

[2]曾琪.右旋美托咪定对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动影响的效果评价[J].中国社区医师，2019，35（31）：68+71.

[3]汪玉雯，潘茜恒，陈永权.围术期多模式处理对小儿全麻苏醒期躁动及术后行为改变的影响[J].沈阳医学院学报，2018，20（6）：499-501+504.

[4]朱信强，段宏，杨沫，等.曲马多联合水合氯醛对小儿全身麻醉术后躁动的影响[J].中国药业，2015，24（23）：2.

[5]孙莉，鹿洪秀.小儿发生全麻苏醒期躁动的原因及中西医防治此症方法的研究进展[J].当代医药论丛，2019，17（17）：61-63.