方亚祥，武亚丹，张瑞林，程 萌，曹 俊

（泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常见并发症，典型特征是尿蛋白排泄率的逐渐增加，逐步发展至临床蛋白尿期，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要病因之一，具有较高的致残率和致死率。DKD早期症状隐匿，大多患者来诊时已到Ⅲ期（微量白蛋白尿期）或Ⅳ期（临床蛋白尿期），一旦进DKDⅣ期，肾功能损害往往不可逆转，随着病情发展很快进入Ⅴ期肾衰竭期，不仅给社会和患者带来巨大的经济负担，还会严重影响患者身心健康和生活质量。目前西医尚未发现有效的治疗措施阻止本病的进展，近年来中医药在临床治疗、缓解病情等方面表现出了独特的优势[1]。笔者采用本院肾内科协定方温阳利水活血益肾方治疗临床期糖尿病肾病72例，临床上疗效较好，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择所选病例西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》和中华中医学会肾病分会制定的诊断和分型标准：（1）随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。（2）尿蛋白排泄率持续>200μg/min或24小时尿蛋白定量>0.5g,肾小球滤过率下降；病理：基底膜明显增厚，系膜基质增宽，部分肾小球硬化，残余肾小球代偿性肥大。中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《糖尿病防治指南（2011年）》符合脾肾阳虚的辨证标准：面色晄白、神疲畏寒、腰膝酸冷、夜尿频多、食少纳呆、下肢浮肿，舌淡暗、脉沉迟或细涩。1）纳入标准：符合以上诊断标准；研究经过医院伦理委员会批准；患者自愿参加本研究，且签署知情同意书者。2)排除标准：伴有精神类疾病；伴有急性肾功能损伤，糖尿病酮症，其他继发性肾损伤：高血压肾病、狼疮肾炎、药物性肾损害等；合并如严重的心、脑血管、消化系统，造血系统等原发性重大疾患或肿瘤者；妊振期及哺乳期的女性；严重肛管黏膜病变者。

1.2 临床资料72例均为我院肾内科住院及门诊诊断脾肾阳虚型糖尿病肾病Ⅳ期的患者，病例采集时间为2019年6月～2020年6月。将患者根据入院时间和住院号随机分为观察组及对照组，每组各36例。观察组，男17例，女19例，平均年龄（52.47±4.56）岁，糖尿病病程（8.04±0.75）年，糖尿病肾病病程（1.34±0.55）年;对照组，男16例，女20例，平均年龄（53.2±5.44）岁，糖尿病病程（7.56±0.86）年，糖尿病肾病病程（1.24±0.75）年。两组患者的一般资料比较经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.3 治疗方法 西医常规治疗：糖尿病饮食（优质蛋白、低糖、低盐、低脂），制定适当的运动计划，糖尿病心理健康宣教；选择常规的降糖药或注射胰岛素控制血糖，服用ACEI或ARB等药物，积极控制高血压，纠正贫血、维持水电解质酸碱平衡等，纠正导致疾病加重的一些可逆因素。观察组：在上述西医常规治疗基础上，予本院肾内科协定方温阳利水活血益肾方口服，温阳利水活血益肾方基本组成：茯苓12g，桂枝10g，白术10g、炙甘草6g、大腹皮10g、桑白皮10g、茯苓皮10g、生姜皮10g、陈皮8g、猪苓10g、川芎10g、怀牛膝10g、积雪草10g、地龙8g、生黄芪30g、熟地黄15g、山药10g、山萸肉10g。煎服法：每剂第一煎加水400 mL，煎汁200mL。第二煎加水400 mL，煎汁200 mL，两煎混合，分2次服。1日1剂，早晚分服，2组疗程共4周。

1.4 观察指标观察患者治疗前后中医症候积分情况，同时分析、比较两组治疗前后肌酐（serum creatinine,SCR）、尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血浆白蛋白（albumin,ALB）、24h尿Pro定量、胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Total triglycerides、TG）、空腹血糖（Fasting plas⁃ma glucose，FPG）、C-反应蛋白（C-reactive pro⁃tein，CRP）的变化，并根据临床症状及生化指标判断两者治疗疗效。检测两组治疗前后心电图、肝功能、血常规、电解质等，记录心率、血压，观察两组不良反应。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准，中医证候积分观察采用分级量化评分，将患者的中医证候分为无、轻、中、重4个等级，量化评分为0、1、2、3分，分值越高，代表症状越重，显效：临床症状积分减少≥60%，CCR或肾小球滤过率增加≥30%，SCR降低≥30%，24h尿Pro定量持续减少≥50%；有效：临床症状积分减少≥30%，CCR或肾小球滤过率增加≥10%，SCR降低≥10%，24h尿Pro定量持续减少≥15%，但不足50%；无效：未达上述标准或恶化。总有效=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 windows软件进行处理数据。计量资料以（s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1，结果示，治疗4周后，观察组疗效优于对照组，P<0.05。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

2.2 两组治疗前后主要症状积分和总积分比较见表2。结果示，两组治疗前畏寒肢冷、倦怠乏力、水肿、脘腹胀满、大便不实、纳差以及总积分比较差别不大（P>0.05），治疗后，两组均有所下降（P<0.05），且观察组明显低于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。

2.3 治疗前后SCR、BUN、ALB、24h尿Pro定量情况比较见表3。结果示，治疗前两组患者SCR水平、BUN水平、ALB及24h尿Pro定量比较均无显著差异（P>0.05）。治疗后,与本组比较，观察组SCR、BUN、24h尿Pro定量均显著下降（P<0.05），ALB升高显著（P<0.05），与对照组比较，观察组SCR、BUN、24h尿Pro定量均显著下降（P<0.05），ALB升高显著（P<0.05），差异具有统计学意义。表明温阳利水活血益肾方在改善患者肾功能方面效果显著。

2.4 治疗前后TG、TC、FPG、CRP情况比较见表4。结果示，治疗前两组患者TG水平、TC水平、FPG及CRP比较均无显著差异（P>0.05）。治疗后,与本组比较，观察组TG、TC、FPG、CRP均显著下降（P<0.05），与对照组比较，观察组TG、TC、FPG、CRP均显著下降（P<0.05），差异具有统计学意义。

表2 两组患者中医症候积分比较（±s）

表2 两组患者中医症候积分比较（±s）

注：▲为与本组相应的观察点比较，P<0.05；☆为与对照组相应的观察点比较，P<0.05

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表3 治疗前后患者SCR、BUN、ALB、24h尿Pro情况（s）

表3 治疗前后患者SCR、BUN、ALB、24h尿Pro情况（s）

注：▲为与本组相应的观察点比较，P<0.05；☆为与对照组相应的观察点比较，P<0.05

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表4 治疗前后患者TG、TC、FPG、CRP（s）

表4 治疗前后患者TG、TC、FPG、CRP（s）

注：▲为与本组相应的观察点比较，P<0.05；☆为与对照组相应的观察点比较，P<0.05

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2.5 安全性分析2组治疗期间均未出现严重不良反应，做肝功能、心电图、血常规、电解质检查，记录血压、心率变化等，均未见明显异常。

3 讨论

糖尿病肾病出现的蛋白尿、顽固性水肿是临床中的治疗难点，笔者在临床中依据苓桂术甘汤、五苓散、五皮饮及益肾活血化瘀之品化裁的温阳利水活血益肾方，在临床运用中取得了一定的效果，然后拓展形成本次观察。中医认为DKD引起的水肿，蛋白尿，主要特点是水液代谢异常与精微物质的丢失，属于“水肿”、“虚劳”等范畴，与肺、脾、肾有关。历代医家多认为本病的基本病机特点是“本虚标实”，本虚以脾肾亏虚为主，脾虚不能升清降浊，无以运化水湿，肾虚精关不固，水液气化无权；标实以水湿、血瘀、浊毒为主，“下焦之病，责之湿热”，“久病及络”、“久病致瘀”，临床上湿热与瘀血交相济恶，蕴而成毒，使病情加重，缠绵难愈[2]。因此治疗上以健脾益肾治本温阳利水活血化瘀治标。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，具有温化痰饮，健脾利湿之功效，临床广泛用于中焦阳虚，脾失健运，水饮停聚之证。五皮饮，出自《证治准绳》，是行气化湿，利水消肿之剂。五苓散出自《伤寒论》为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。根据以上方剂化裁的温阳利水活血益肾方符合DKD的病机及治则。方中茯苓可健脾化湿、利水消肿，桂枝可温阳化气，联合茯苓，通阳化气、利水渗湿；白术健脾燥湿、益胃和中，甘草补脾益气，助茯苓、桂枝促脾运转。黄芪益气固表，与白术共起利水消肿之作用；现代药理研究表明，现代医学研究通过加味苓桂术甘汤治疗肾纤维化大鼠及其对肾组织TGF-β1表达发现，加味苓桂术甘汤能降低肾纤维化大鼠血清BUN、Cr水平，且高剂量加味苓桂术甘汤组效果更明显[3]。茯苓、白术，有较强利尿作用，可增加水排泄；桂枝[4]利尿作用显著，并能够消除呼吸道炎症、改善免疫功能；黄芪[5]对肾小球滤过膜分子屏障、电荷屏障有保护作用，能够抑制肾脏NO合成，从而具有肾脏保护作用，减少蛋白流出；积雪草[6]其中黄酮类成分具有较强的抗氧化作用，起到一定的免疫调节作用。积雪草苷合大黄素能够抑制炎性细胞因子TNF一仅上调所致的肾局部C3过度产生，具有保护肾功能、延缓病程进展的作用。方中地龙、怀牛膝、川芎活血化瘀被证实可显著改善糖尿病肾病患者的肾脏微循环和代谢紊乱,延缓肾小球硬化、肾小管间质纤维化的进程。部分活血化瘀方还具有抗氧化和清除自由基等特殊作用,可抑制糖基化终末产物的产生,保护神经功能和抑制细胞因子[7]。

在临床上脾肾阳虚型DKD蛋白尿非常顽固，按目前指南和规范疗效不尽人意。随着病情进展大量蛋白尿、高度水肿，利尿剂失效，往往为了改善临床症状提前进入透析，然后随着透析替代治疗残余肾功能进一步毁损，导致少尿或无尿，达到水肿和低蛋白血症纠正的临床疗效。本研究通过运用关键技术温阳利水活血益肾方改善脾肾阳虚型DKD患者水肿，减少蛋白尿，延缓过早进展至终末期肾脏病时间，避免过早行肾脏替代治疗，节约医保资源，提高患者生活质量提供了一种治疗手段。本次研究未出现严重肝功能损伤等不良反应，安全性高，值得临床推广应用。