胡梦婷，宋继权，谢 君

（武汉大学中南医院 皮肤科，湖北 武汉，430071）

雄激素性脱发（Androgenic Alopecia，AGA）又称脂溢性脱发或早秃，是最常见的一种非瘢痕型脱发，多发生在青春期及青春期后，根据流行病学调查，我国雄激素性脱发的总体患病率为12.8%，男性患病率21.3%，女性为6.0%，而在白种人中其患病率则更高[1]。雄激素性脱发主要表现为毛囊微型化，遗传易感的毛囊受雄激素影响，使得毛囊生长期缩短，位置变浅，毛发逐渐由终毛变为毳毛，并变得稀疏细小[2]。雄激素性脱发的诊断主要根据病史、临床表现及体检，但其早期常常缺乏特征性表现，因此辅助检查在其诊断中越来越受到重视。雄激素性脱发的辅助检查包括实验室检查、毛发显微镜检查、皮肤镜检查及组织病理检查等，其中皮肤镜检查具有无创性及简便性，可有效诊断及鉴别各类毛发疾病，已被常规用于雄激素性脱发的检查。

皮肤镜检查是一种非侵入性技术，最初被用于评估色素性（黑素细胞性和非黑素细胞性）皮肤疾病，而目前其用途已被大大扩展并可用于评估毛发疾病，逐渐受到皮肤科医生的重视。皮肤镜可放大肉眼不可见的皮肤结构，清晰观察到毛干、头皮和真皮毛细血管，显示出毛囊周围和毛囊间的特征以及发干直径和形状的变化[3]。皮肤镜检查可提高皮肤病临床诊断的准确性和敏感性[4]，可有效避免一些不必要的有创组织病理检查。近年来，皮肤镜被广泛应用于毛发疾病的诊断与治疗，对于疾病的诊断、病情评估以及疗效评价都具有重要意义。

1 皮肤镜概述

皮肤镜又称皮肤表面透光式显微镜，可分为浸油和非浸油式显微镜，早在1663年，Johan Kolhaus首次使用显微镜观察了人甲襞血管，1893年Paul Unna首次描述了浸油显微镜在皮肤的应用，这种经典的皮肤镜需要液体浸润皮肤后进行检查。后来，应用于皮肤的显微镜逐渐开始发展，其光源和镜头等配置不断改良，于2001年美国3Gen推出了第一台偏振光皮肤镜，其利用交叉偏振光原理消除皮肤表面反射光，使得它在使用时不再需要液体浸润，可通过非接触的检查方式观察皮肤，并可避免压迫血管，从而更加清楚地观察到血管征象[5]。目前用于检查毛发疾病的皮肤镜有多种规格及型号，包括手持设备、计算机辅助数字系统或电子视频皮肤镜，其放大倍数有10倍至1000倍不等，并可通过连接到后期处理软件来对皮肤或毛发图像进行扫描及快速智能分析。通过皮肤镜放大10倍以上的功能，可以清晰地呈现出无法被肉眼观察到的亚微观结构，这一宏观与微观之间的桥梁将皮损有效地放大，其价格低廉、使用简便，无须进行有创操作，在提高诊断准确率的基础上又有效避免了一些不必要的有创病理活检，对皮肤病的诊断与治疗起到了极大的帮助。

近年来，随着科学技术的不断进步，皮肤镜的应用越来越广泛，在毛发疾病中，皮肤镜也受到了越来越多的重视。皮肤镜检查是一种诊断脱发的新辅助方法，它通过高倍率的放大倍数在镜下观察和测量头发，并且无须为了明确诊断而去除毛发及进行有创操作[6]。可以通过皮肤镜观察的结构包括毛干、毛囊开口、毛囊周围的表皮以及皮肤微血管。而要对头皮血管形态进行最佳评估则需放大倍数大于20倍，因此，用于检查毛发疾病的皮肤镜通常的放大倍数是20倍至70倍[7,8]。皮肤镜检查可用于观察各种炎症性疾病、非瘢痕性脱发以及瘢痕性脱发等，在毛发疾病的诊断、预后和随访中都有着重要意义，例如雄激素性脱发、斑秃、休止期脱发、拔毛癖、头癣、脱发性毛囊炎、盘状和系统性红斑狼疮脱发等[9]。但皮肤镜的检查方法尚未标准化，也没有关于毛发疾病的明确诊断标准[10]。

2 皮肤镜下雄激素性脱发的特征表现

在毛发疾病中，皮肤镜观察的结构通常包括毛干、毛囊开口、皮表和皮肤微血管四个方面。体现在雄激素性脱发中的特征在于毳毛（＜0.02 mm）和稀发（＜0.03 mm）的比例增加、毛干粗细不均一、黄点征、毛周色圈、头皮色素沉着和头皮炎症的存在[11]。

2.1 毛干

观察毛干时应注意毛干直径、长度、颜色、粗细均匀程度、末梢形态、毛发密度。正常发干的粗细和颜色应是均一的，其末梢可能有连续的、间断的、碎裂的或无髓质。正常头发的直径通常超过55μm，发干粗细可以用手持式皮肤镜粗略估计（薄、正常、厚），而一些数字视频皮肤镜可以微米为单位详细评估发干直径。精确测量发干直径对于临床诊断并不重要，但可能有助于监测治疗效果，尤其是在临床试验中。正常人的头发中含高达10%的毳毛，这些毛发颜色较浅、长度小于3mm，直径小于30μm（图1）[12,14]。

图1[12] 皮肤镜检查中正常发干及其变体：a.正常终毛；b.髓质连续（蓝色箭头）和髓质碎裂（橙色箭头）；c.直立再生毛（蓝色箭头）；d.毳毛（蓝色箭头）。

雄激素性脱发患者在雄激素作用下，毛囊逐渐微型化，因此生长出的毛干不断变细，颜色变浅。雄激素性脱发皮肤镜下可见20%以上的毛发变细，具体表现为毛干直径下降、毛发直径变异率（毳毛比例）升高、毛发密度下降，无论是男性还是女性，均有毛发变细的增多，但其在男性的主要表现为前额发际线M型后移或头顶部毛发进行性减少变细，而在女性的主要表现为头皮中央毛发进行性减少和变细，可有弥漫性脱发，但发际线一般无明显变化[2]。INUI在一项亚洲人雄激素性脱发的调查中发现，在所有雄激素性脱发的亚洲患者（50名男性，10名女性）中，均观察到超过20%的毛发直径变异率（HDD），这是雄激素性脱发的早期表现，与毛囊微型化的病理基础相对应，这表明毛发直径变异率是诊断雄激素性脱发的重要特征（图2）[13]。

2.2 毛囊开口

在健康人中，可以出现数根毛发从一个毛囊中发出的现象。而在瘢痕性脱发中毛囊开口可消失，非瘢痕性脱发则与之相反[15]。雄激素性脱发患者可出现毛囊单位中的毛发数目减少、单一毛囊单位增多，常见的皮肤镜征象为黄点征、毛周色圈等（图3b，c，e）[16]。黄点对应于一个空的毛囊孔，是角蛋白和皮脂积聚在毛囊口而形成的小点，其在斑秃中更为常见[17]。而棕色或灰白色的毛周色圈表现为围绕毛囊口的棕色/灰白色的色环，其为雄激素性脱发的早期特征性表现，其形成的机制尚不明确，可能与毛囊周围炎症反应有关。

图2[13] 毛发直径变异率（HDD）升高。

2.3 皮表结构

在头皮表面需注意观察有无鳞屑及分泌物、皮表颜色以及表皮结构有关的特征性病理改变等。在雄激素性脱发的患者中皮肤表面常见征象为白点征、毛囊间蜂窝状色素沉着（图3c）[16,18]。白点征可能是汗腺或皮脂腺结构，其病理基础尚不明确，蜂窝状色素沉着往往发生于毛发稀疏的部位，例如女性型脱发的头顶部，是由日晒引起的自然的色素沉着[19,20]。

2.4 皮肤微血管

不同脱发疾病中毛细血管扩张的形态及排列分布特点可有不同，正常头皮血管包括毛囊间红色环和树枝状红线。毛囊间红色环是与毛乳头中的毛细血管相对应的多个细小的红色发夹状结构，树枝状红线是与毛乳头下血管丛相对应的大口径血管[8,21]。雄激素性脱发的头皮表面可见弥漫性或局灶性红斑，与真皮浅层的毛细血管扩张有关，其形成的毛细血管扩张环是不规则的树枝网状结构，为头皮炎症反应的表现（图3d），但这一征象并非雄激素性脱发的特异性表现[16]。

3 雄激素性脱发的皮肤镜下诊断与分级分期

至今尚无严格统一的皮肤镜下诊断标准，Rakowska等人[10]进行大量研究后提出了有助于区分女性休止期脱发和雄激素性脱发的标准。主要标准是：（1）女性AGA的前额区（70倍放大倍数）可见4个以上的黄点；（2）女性AGA额部的平均毛发厚度低于枕部；（3）女性AGA额部的细毛（小于0.03 mm）超过10%。次要标准包括：（1）毛囊皮脂腺单位中单根毛发，（2）毳毛和（3）毛囊周围变色的额部与枕部的比率增加。满足两个主要标准或一个主要标准和两个次要标准即可诊断女性雄激素性脱发，将这一标准用于皮肤镜的女性AGA诊断，具有98%的特异性。

图3[16] 雄激素性脱发皮肤镜征象：a.正常头皮；b.棕色毛周征（蓝色箭头）；c.头皮蜂窝状色素沉着和针状白点（绿色箭头）和白色毛周征（黄色箭头）；d.树枝状红线；e.黄点征（黑色箭头）。

皮肤镜有助于诊断早期雄激素性脱发，其最大的特征为毛囊微型化，表现为毛发直径变异率的升高，而毛周色圈不仅为AGA的特异性征象，也是疾病早期的特征性指标。Hu等人[16]的研究表明，所有男性雄激素性脱发患者、82.1%的Ludwig F1级女性AGA患者和100%的晚期女性AGA患者（Ludwig F2和F3）的毛发直径变异率均超过20%。另外，棕色毛周征多见于AGA早期，而白色毛周征、黄点、针尖白点、头皮蜂窝状色素沉着与AGA的严重程度呈正相关。俞婉婷等人[22]对男性雄激素性脱发的患者进行皮肤镜分析，发现冠状区内直径≤0.03 mm的毛发比例、直径≤0.06 mm的毛发比例与Hamilton-Norwood分级具有正相关性，表明冠状区变细毛发的比例与AGA临床分级具有一致性。

4 皮肤镜下雄激素性脱发的鉴别诊断

AGA患者通常具有脱发家族史，根据患者的病史和特殊的脱发类型可进行雄激素性脱发的诊断，但对于早期或不典型的AGA患者而言，需通过皮肤镜检查与以下疾病进行鉴别[23,24]。

4.1 休止期脱发

休止期脱发常由毛囊病变导致休止期毛发脱落[25],它通常发生在诱发因素（精神压力、怀孕、手术创伤、病毒感染等）之后，或由药物、营养不良或内分泌失调引起。急性脱发在诱因作用后2-3个月发生，6-12个月后可完全再生，急性休止期脱发的发作可能提示有潜在的女性型AGA；而慢性休止期脱发可持续6个月或更长时间。休止期脱发大多发生于颞部，但也可累及头皮所有区域[26,28]。急性休止期脱发拉发试验可为弱阳性，皮肤镜下可见无毛干的毛囊开口，同时存在大量新生毛发(图4)[20]，呈锥形短毛，并可继续生长转变为终毛[27]。慢性休止期脱发无特殊皮肤镜征象，其休止期的毛囊可有增多，表现为毛干呈杵状的休止期毛发增多。但与雄激素性脱发不同的是，休止期脱发变细的毛发比例即毛发直径变异率低于20%[8]。

4.2 弥漫性斑秃

斑秃是一种自身免疫性疾病，根据其形态及预后可分为单灶性斑秃、多灶性斑秃、网状斑秃、匍匐性斑秃、马蹄形斑秃、弥漫性斑秃、全秃及普秃八种类型。其中弥漫性斑秃较难诊断，其缺乏典型斑秃的特征性斑块，而是表现为头皮普遍稀疏，可累及枕部头皮[29]。其常见的典型皮肤镜征象有黄点征(图5a)、黑点征(图5a)、短毳毛(长度 ＜10 mm)增多(图5b)、感叹号样发（图5b）和断发(图5c)[20,30]。其中感叹号样发为斑秃的特征性改变，多发生于急性期，具有诊断意义。据统计，斑秃中最常见的是黄点和短毳毛，黄点和短毳毛的结合可以提高斑秃诊断的敏感性[31]。而黑点征、感叹号样发和短毳毛与斑秃疾病的活动度呈正相关[32-34]。

4.3 前额纤维素性脱发

前额纤维素性脱发是一种获得性瘢痕性脱发，被认为是毛发扁平苔藓的一种临床变异，和雄激素性脱发这类非瘢痕性脱发不同的是，瘢痕性脱发可出现毛囊开口消失。其皮肤镜检查可见毛囊周围红斑、毛囊角化过度、瘢痕性白斑及额颞发际毛囊开口的缺失（图6）[7]，还可出现断发和卷发。其中，毛囊周围红斑是前额纤维素性脱发的特征性表现，瘢痕性白斑与白点不同，通常较大、形态不规则并缺少毛囊开口[35-38]。

图4[20] 急性休止期脱发：可见大量短的新生毛发

图5[20,30] 斑秃：a.黄点征（红箭头）和黑点征（蓝箭头）；b.短毳毛（红箭头）和感叹号样发（蓝箭头）；c.断发

5 皮肤镜在监测雄激素性脱发疗效中的应用

图6[7] 前额纤维素性脱发。

除了色素性皮肤病，序惯性皮肤镜检查在雄激素性和瘢痕性脱发的治疗监测中被证明是有用的[39]。Olszewska等人[40]在一例女性雄激素性脱发的病例报告中首次描述了视频皮肤镜检查度他雄胺的疗效。毛发直径变异率的下降、毛发数目的增多以及皮肤镜下病理征象的改善可提示雄激素性脱发的好转。Doghaim等人[41]采用皮内注射CO2气体的羧基疗法治疗斑秃和雄激素性脱发，用皮肤镜评价疗效，结果表明雄激素性脱发患者在治疗后毛周色圈和黄点征等得到有效改善，且头发直径变异率显著降低，再生毛发明显出现，证明了羧基疗法的有效性。对于AGA患者，在治疗完成后的随访期结束时，发干直径可见明显改善，头发密度中位数明显降低，但仍明显优于治疗前。这些结果表明，在疗程结束后，羧基疗法的治疗效果并未持续，提示可以推荐更多疗程，并结合其他治疗方式作为维持头发再生的佐剂。因此，通过数字皮肤镜的详细评估，可以在临床治疗中对治疗效果进行分析并协助临床医生调整治疗方案。

6 皮肤镜的应用进展

近年来，皮肤镜得到中西医的普遍重视，曲舒涵等人[42]筛选出证属脾胃湿热、血热风燥及肝肾不足证且证候单一的雄激素性脱发患者，对其进行皮肤镜检查，研究发现黄点征对脾胃湿热证、血管征对血热风燥证、蜂窝征与毛周征对肝肾不足证分别具有一定的“敏感性”，将皮肤镜与中医辨证治疗结合，可以辅助中医诊疗，并从亚微观结构出发，更好地解释不同中医证候的宏观皮损的病理基础与形成机制。

随着科技的发展，目前还出现了介入式显微镜[43]，其在皮肤镜边缘设置了一个圆形亚克力材料制作的结构，在这个边缘的框架中整齐地切割出的多边形窗口可插入和移动不同的治疗探头。除了放大微小区域的图像外，该皮肤镜还提供了消散烟雾和/或蒸汽的空间。标准电刀、激光消融激光器和冷冻治疗装置的探针可以方便地插入皮肤镜治疗领域；较大的探针可能需要更多改进，这一装置可使皮肤镜引导下的活检同步进行。

Miteva和Tosti[44]报道了在皮肤镜引导下对瘢痕性脱发进行头皮活检的一系列案例。除了可以帮助引导活检，皮肤镜也可以帮助治疗。在前额纤维化性脱发中可选择皮损内注射曲安奈德的部位，或选择性地对脱发性毛囊炎中容易复发的毛发进行穿孔切除[45]。另外，序贯性皮肤镜检查还可以提供疾病分期和进展的线索，并且可以扩展我们对特征表现及其随时间变化的临床和病原学理解[46]。Lorentzen等人[47]描述了使用动态皮肤镜检查有恶变风险的色素性皮肤病。基于他们的研究，动态皮肤镜可应用于以下几点：（1）在毛发疾病中使用皮肤镜进行经典的非侵入性诊断或辅助侵入性诊断（活检）和治疗（皮损内治疗或外科手术）；（2）皮肤镜可对非瘢痕性或瘢痕性脱发的治疗进行监测；（3）评估疾病随时间变化的特异性演变。

在皮肤镜的数字化智能分析方面，毛发生长分析软件得到不断的改良和发展。该软件可分析图像中的毛发密度、毛发直径，辅助临床医生对毛发情况进行评估。2012年，FotoFinder TrichoScale Pro©图像分析软件作为精确和快速分析人类毛囊的诊断工具发布。该软件专为人头皮毛发设计，在给定区域内自动计算头发数量、头发密度、平均头发长度、生长期/休止期比率、毳毛和终毛的数量和密度、毛发厚度和毛囊单位[48]。目前波兰TrichoLAB公司和德国FotoFinder 公司合作，推出的远程数字化毛发分析系统，只需用Medicam800HD拍摄头前部、颞部、后枕部的各 4 幅皮肤镜图像并上传，就可以获取包括毛发密度、平均直径、不同粗细毛发的百分比、含不同根毛发的毛囊单位数量在内的毛发智能分析报告[49]。皮肤镜和人工智能的联合应用可以为临床医生提供更精确的报告，对脱发疾病临床诊治和科研的发展有着重要意义，同时远程智能报告也为非毛发专业人士提供了便利。

7 总结与展望

作为医学影像学分支的皮肤影像学目前已有了飞跃性的发展,包括皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、多光子成像、光学相干层析成像和光声成像等多种光学成像技术[50]。其中，皮肤镜作为多种皮肤疾病的辅助诊断和鉴别诊断工具，具有无创、价格低廉、诊断迅速的特点，手持式显微镜的发展和推广也为临床皮肤疾病的诊治提供了许多便利。

目前，皮肤镜仍处在发展阶段，关于雄激素脱发的皮肤镜下研究仍十分有限，其镜下特征性病变的病理基础仍待进一步研究与解释，AGA的分级分期与皮肤镜征象存在一定的联系，这可能对于疾病发展的认识和治疗方案的选择有着重要意义，因此还需要更多的临床研究来进行佐证从而建立准确及完善的评价指标。另外，皮肤镜在毛发疾病的使用中只能看到局部放大结构，常需要标记定位并取多个区域观察综合分析。在雄激素性脱发的诊治中皮肤镜检查结果应结合患者症状、病史和宏观皮损表现的所有相关信息进行解释，当皮肤镜检查难以确诊且有需要时仍应结合皮肤组织病理活检来明确诊断。随着皮肤镜的普及和计算机处理分析系统的发展，对毛发疾病的诊断以及各种新兴治疗方案的研究将会不断进步，并对包括雄激素性脱发在内的各种毛发疾病有着更为全面的认识。