乔瑞 杨佳瑞 杨琨 陈豪杰 张子龙 李树灏 宋哲 朱养均 张

深静脉血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 形成是下肢骨折最常见的并发症之一，DVT 的主要不良后果是肺动脉栓塞 ( pulmonary embolism，PE ) 和血栓形成后综合征 ( postthromboticsyndrome，PTS )，可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡[1]。髋部骨折 DVT 的发病率较高，在所有的骨折类型中出现 PE 的发生率最高[2]。不同于老年人的脆性骨折，中青年髋部骨折患者很多由高能量损伤引起，很多合并有多发伤。中青年股骨颈骨折患者临床中治疗趋势是进行复位和固定，多使用空心螺钉技术，以尽量保护原有髋关节并避免关节置换术后假体使用时间的顾虑[3]，这也与老年人行关节置换术不同。目前国内外髋部骨折患者引起下肢 DVT 的研究大多聚焦于老年人[4-6]，少有对中青年人围术期并发下肢 DVT 的研究。本研究回顾性分析西安市红会医院创伤骨科 2015 年 9 月至 2019 年 12 月 186 例中青年人髋骨骨折患者的临床资料，探讨中青年人髋部干骨折患者围术期并发下肢 DVT 的发生率及危险因素分析，为临床预防、诊治该并发症提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 18～60 岁的患者； ( 2 ) 新鲜闭合髋部骨折患者 ( 包括转子间骨折、转子下骨折、股骨颈骨折 )；( 3 ) 采用内固定治疗 ( 包括髓内钉、钛合金接骨板、空心螺钉、半髋关节置换术、全髋关节置换术、动力髋螺钉 )；( 4 ) 患者的病例资料完整；( 5 ) 无抗凝禁忌证。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 骨折前有其它原因引起的下肢 DVT；( 3 ) 术前 1 个月内使用抗凝药物者；( 4 ) 有严重的内科疾病如肿瘤，重症肝炎等。

二、一般资料

根据纳入及排除标准，共 186 例患者入组，其中男 116 例，女 70 例；年龄 19～88 ( 47.96± 11.35 ) 岁。将患者骨折后出现新发下肢 DVT 作为最终的分组指标。最后血栓组 77 例 ( 41.40% )，非血栓组 109 例 ( 58.60% )，股骨颈骨折有 117 例，转子间骨折 44 例，转子下骨折 25 例，交通伤患者 103 例，高处坠落伤患者 58 例，摔伤患者 27 例，其中合并其它部位骨折 31 例 ( 髋臼骨折 3 例，胫腓骨骨折 4 例，骨盆骨折 3 例，胫骨平台骨折 4 例，颅脑骨折 2 例，桡骨远端骨折 4 例，肱骨骨折 2 例，跟骨骨折 4 例，桡骨头骨折 2 例，股骨干骨折 3 例 )。

三、血栓的诊断

本研究中彩色多普勒超声检查用于血栓的诊断。虽然静脉造影是诊断下肢 DVT 的“金标准”，但其为有创检查，且造影剂本身对血管壁有损伤，会增加患者 DVT 的风险性，彩色多普勒超声检查具有敏感性及准确性高的优点，现为 DVT 诊断的首选方法[1]。下肢静脉超声检查诊断标准：根据骨折部位选择体位，沿各段静脉解剖分布走行，自上而下连续观察下肢深静脉各段内径，血栓阻塞部位以下管腔增大，腔内见强弱不等实性回声，静脉管腔不能被压闭，完全闭塞时脉冲和彩色多普勒显示无血流信号或仅探及少量血流信号[7-8]。任一解剖部位出现上述某一征象，即诊断为 DVT。

四、血栓的预防措施

所有骨折患者均给予皮下注射低分子肝素钙预防 DVT，同时进行机械预防 ( 足底静脉泵，20 min，2 次 / 天 )。所有患者于入院、术前 3 天及术后 3 天每天都行双下肢静脉超声检查，双下肢任一解剖部位出现静脉血栓者则为下肢 DVT 阳性，结果阳性者改用低分子肝素钙 0.4 ml，2 次 / 天，进行 DVT 治疗，并停用足底静脉泵。患者入院 2 h 内及术后 24 h 内抽血送检，行血常规及凝血测定。

五、观察指标

收集记录两组患者的一般资料，包括年龄、性别、骨折部位、是否合并其它部位骨折、是否合并内科疾病 ( 原发性高血压、2 型糖尿病、冠心病 )、美国麻醉医师协会 ( America Society of Anesthesiologists，ASA ) 分级、术中失血量、术中输液量、术中输血量、手术时间、血清学指标、患者受伤至入院时间。分析相关因素与围术期 DVT 形成的关系。

六、统计学处理

IBM SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料首先使用 Shapiro-Wilk 检验判断数据是否为正态分布，正态分布计量资料采用±s 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。将单因素分析结果中P＜ 0.05 的因素进行多因素 Logistic 回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、中青年髋部骨折患者围术期发生下肢 DVT 的结果

186 例中青年髋部骨折患者中 77 例发生 DVT，发病率为 41.40%，其中男 52 例 ( 67.53% )，女 25 例 ( 32.47% )；11 例 ( 14.29% ) 为混合型血栓， 4 例 ( 5.19% ) 为近端血栓，66 例 ( 80.52% ) 为远端血栓。交通伤患者发病率 46.6%，高处坠落伤患者发病率 34.5%，摔伤患者发病率 33.3%。髋部骨折合并其它部位骨折围术期 DVT 发生率高达 65.62%。

二、股骨干骨折术后发生下肢 DVT 的危险因素

血栓组与无血栓组在性别、年龄、骨折类型、受伤原因、原发性高血压、2 型糖尿病、冠心病、固定方式、术中出血量、术中输液量、手术时间、ASA 分级、入院 D-二聚体的差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，而两组在合并其它部位骨折 (P= 0.002 )、受伤至入院时间 (P= 0.000 )、入院血红蛋白 (P= 0.009 )、入院红细胞压积 (P= 0.014 )、术后 1 天 D-二聚体 (P= 0.000 )、术后 1 天红细胞压积 (P= 0.008 )、术后 1 天血红蛋白 (P= 0.004 ) 的差异有统计学意义 ( 表1 )。多因素 Logistic 回归分析结果显示：合并其它部位骨折 (OR= 2.534，95%CI1.045～6.145，P= 0.040 )、受伤至入院时间 (OR= 1.181，95%CI1.049～1.330，P= 0.006 )、术后 1 天 D-二聚体 (OR= 1.052，95%CI1.007～1.098，P= 0.023 ) 是围术期 DVT 形成的独立危险因素 ( 表2 )。

表1 患者围术期 DVT 单因素分析 (±s)Tab.1 Univariate analysis of DVT perioperatively ( ±s )

影响因素 血栓组( n = 77 )无血栓组 ( n = 109 )检验统计量 P 值性别 ( 例 ) 1.495 0.222 男 52 64 女 25 45年龄 ( 岁 ) 48.120± 10.886 47.850± 11.720-0.156 0.877骨折类型 ( 例 ) 3.537 0.171 简单骨折 股骨颈骨折 43 74 转子间骨折 20 24 转子下骨折 14 11合并其它部位骨折 ( 例 ) 21 11 9.351 0.002受伤原因 ( 例 ) 2.593 0.273 高处坠落伤 20 38 交通伤 48 55 摔伤 9 16内科合并症 ( 例 ) 原发性高血压 8 12 0.018 0.893 2 型糖尿病 5 9 0.781 0.440冠心病 4 11 1.459 0.227转子间 / 下骨折手术 方式 ( 例 ) 1.346 0.246 髓内钉 30 28 钛合金接骨板 4 8股骨颈骨折手术 方式 ( 例 ) 3.840 0.279 空心螺钉 26 55 半髋关节置换 4 6 全髋关节置换 8 9 动力髋螺钉 5 3受伤至入院时间 ( 天 ) 3.117± 4.233 1.110± 2.217 4.203 0.000手术时间 ( min ) 129.640± 65.506 122.480± 70.844 0.700 0.485术中失血量 ( ml ) 354.420±321.598 316.240±385.429 0.712 0.478术中补液量 ( ml ) 1975.320±744.6571886.240±602.075 0.900 0.369 ASA 分级 ( 例 ) 1.341 0.511 1 级 16 29 2 级 55 69 3 级 6 11入院 D-二聚体 ( mg / L ) 12.579± 12.202 12.844± 17.093-0.113 0.910入院血红蛋白 ( g / L ) 121.830± 17.653 129.138± 19.420-2.623 0.009入院红细胞压积 ( % ) 36.781± 4.579 38.630± 5.316-2.472 0.014术后 1 天血红蛋白 ( g / L ) 107.587± 13.873 114.538± 17.110-2.906 0.004术后 1 天 D-二聚体 ( mg / L ) 10.213± 10.072 5.454± 7.347 0.910 0.000术后 1 天红细胞 压积 ( % ) 32.171± 4.034 34.046± 4.986-2.693 0.008

表2 患者围术期 DVT Logistic 回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of perioperative DVT

结 论

DVT 发生的原因可能是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[2]，多见于严重创伤及大手术 后[9]。髋部骨折患者因为肢体的创伤和制动的因素，下肢 DVT 的发生率较高。Adam 等[10]报道老年髋部骨折患者 DVT 发病率为 40%～70%。Zahn 等[11]报道髋部骨折患者术前 DVT 的发生率高达 62%。 孙建平等[12]前瞻性研究 88 例髋部骨折患者，发现尽管行药物联合物理治疗预防血栓的发生，仍有高达 62.26% 的患者出现血栓。对于中青年人髋部骨折患者围术期并发下肢 DVT 的发生率少有报道，目前尚无定论。本研究中中青年髋部骨折患者围术期 DVT 的发生率为 41.40%，低于上述文献报道。中青年患者下肢 DVT 发病率不同于老年患者的原因分析：( 1 ) Rojas-Tomba 等[13]报道称原发性高血压患者可能会与 DVT 的发生有一定的关系，Zhang 等[14]认为冠心病是骨折患者形成 DVT 独立的危险因素，较低的发病率可能与中青年患者合并内科基础疾病较少有关；( 2 ) 目前大多文献认为年龄是血栓形成的独立危险因素[15-16]，本研究中纳入患者年龄 ≤ 60 岁，可能与下肢 DVT 发病率较低有关；( 3 ) 老年股骨颈骨折患者多用髋关节置换术治疗，其为骨科大手术，创伤较大，易形成下肢 DVT[17]，且手术时切开复位会造成软组织及血管的损伤，术中失血量及术后隐形失血量增多，患者处于高凝状态，易形成下肢 DVT[18]，本研究中 81 例 ( 69.83% ) 股骨颈骨折患者选用空心螺钉闭合复位固定，下肢 DVT 较老年患者低可能也与固定方式不同有关。

Galanaud 等[19-20]报道近端血栓病死率远高于远端血栓。Pan 等[21]研究表明远端血栓引起的症状性 PE 也并不少见，发生率为 2.08%，且膝上 DVT 和膝下 DVT 患者发生 PE 的风险相等。Gillet 等[22]研究表明小腿肌间静脉血栓的患者，当肌间静脉血栓直径 ＞ 8 mm 时，是 PE 形成的一个重要高危因素。本研究中 11 例 ( 14.29% ) 为混合型血栓，4 例 ( 5.19% ) 为近端血栓，66 例 ( 80.52% ) 为远端血栓，以远端血栓为主。对于近端血栓的防治，指南有明确的抗凝治疗流程[23]，且需要骨科手术的患者，建议行下腔静脉滤器植入术以预防患者围术期发生 PE。而对于远端血栓，发生率很高，但临床却容易忽视其风险性。笔者对远端血栓进行监测治疗并且记录血栓的大小，当远端血栓 ＞ 8 mm，抗凝治疗没有很好的效果时笔者也建议在骨科手术前行下腔静脉滤器植入术，预防患者围术期发生 PE。

有学者报道性别、合并内科疾病 ( 原发性高血压、2 型糖尿病、冠心病 ) 是下肢 DVT 形成的危险因素[13-14,24]，但在本研究中，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，这可能是因为这些因素对于中青年髋部骨折患者下肢 DVT 形成影响较小有关。Shin 等[25]报道髋部骨折中转子下骨折是下肢 DVT 发生的危险因素，吕波等[26]报道转子间骨折是 DVT 的高发部位。本研究中股骨颈骨折患者下肢 DVT 发生率为 36.75%，转子间骨折下肢 DVT 的发生率为 41.67%，转子下骨折下肢 DVT 的发生率为 56.00%。虽然本研究中骨折部位对于血栓组与无血栓组差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，但是转子间骨折与转子下骨折血栓发生率明显高于股骨颈骨折，这可能是转子间 / 下的血运较股骨颈血运更丰富，骨折后隐性失血更多，引起患者血容量不足，造成血液高凝状态，更易引起下肢 DVT[26]。描述患者血容量的血清血指标中入院血红蛋白，入院红细胞压积，术后 1 天血红蛋白，术后 1 天红细胞压积对于血栓组与无血栓组差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，这可能均与患者的失血量有关，但放入多因素 Logistic 回归分析后，这些血清学指标并不是中青年髋部骨折患者围术期发生下肢 DVT 的独立危险因素，这可能与样本量较少有关。

一般认为，不同的复位方式，不同的手术方式对于患者软组织及血管的损伤程度不同。其对下肢 DVT 的发生率应当有所差异。本研究中转子间 / 下骨折内固定方式：钛合金接骨板 12 例 ( 17.14% )，髓内钉 58 例 ( 82.86% )。股骨颈骨折内固定方式：空心螺钉 81 例 ( 69.83% )，动力髋 8 例 ( 6.90% )，全髋关节置换术 17 例 ( 14.66% )，半髋关节置换术 10 例 ( 8.62% )。对于血栓组与无血栓组差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，这可能与钛合金接骨板、动力髋、全髋关节置换术、半髋关节置换术病例数较少有关。

很多文献报道受伤至入院时间是髋部骨折下肢 DVT 形成的危险因素[25,27]，这与笔者的研究结果相同。分析原因可能是患者延迟入院会造成不能及时预防下肢 DVT，且随着时间的发展，患者的失血量增加，卧床时间增加，血液长期瘀滞，都可能会增加下肢 DVT 的发生。很多患者在转院途中也不能很好的预防下肢 DVT，故延迟入院的患者推荐入院行双下肢超声检查，并对没有抗凝禁忌的患者积极抗凝治疗。

不同于老年人，中青年髋部骨折患者很多由高能量损伤引起，本研究中交通伤患者血栓发生率高达 46.6%，高处坠落伤患者血栓发生率 34.5%，摔伤患者血栓发生率 33.3%。虽然受伤原因并不是患者下肢 DVT 形成的独立危险因素，但是高能量损伤的患者血栓发生率高于低能量患者，且多合并有多发伤。Maurizio 等[28]报道创伤可增加 10 倍以上的 DVT 发生率，且多发伤 DVT 的发生率更高。本研究中中青年髋骨骨折患者合并其它部位骨折 DVT 发病率高达 65.62%，明显高于单一下肢骨折患者，这也与孙建平等[29]研究结果一致。本研究中多发伤是中青年髋部骨折下肢 DVT 形成的独立危险因素。分析原因：( 1 ) 多发伤多由高能量损伤引起对患者的组织和血管损伤较大，出血量较多，使血液处于高凝状态；( 2 ) 多发伤的患者受伤后较单一部位骨折的患者肢体活动量明显减少，使得血液瘀滞；( 3 ) 多发伤患者可能会增加手术时间，也可能会增加手术次数，对患者的创伤较大。

本研究中发现患者术后 1 天 D-二聚体明显升高，且经过多因素 Logistic 回归分析后发现术后 1 天 D-二聚体升高是中青年髋部骨折下肢 DVT 形成的独立危险因素。D-二聚体检测血栓敏感性高，常作为下肢血栓形成的预测依据[30]，但其因易受到严重感染，重度创伤，高龄等因素的影响，故为下肢 DVT 形成的非特异性标志。Niimi 等[31]报道使用抗凝药物会降低 D-二聚体预测 DVT 的准确性。故单次的 D-二聚体升高不能预测下肢 DVT 的发生。王刚等[32]研究认为动态监测 D-二聚体可以反映患者凝血的变化。笔者建议在临床中动态监测 D-二聚体，当 D-二聚体持续性升高，应高度怀疑下肢 DVT 的形成并及时行下肢超声的检查。

总之，中青年髋部骨折患者围术期并发下肢 DVT 的发生率虽低于老年髋部骨折患者，但依然很高，需要积极筛查与抗凝治疗。其下肢 DVT 形成的危险因素有多发伤，患者延迟入院，术后 1 天 D-二聚体升高。对有以上因素的患者住院后多次行双下肢超声检查，并动态监测 D-二聚体，及时发现下肢 DVT，减少患者发生 PE 的风险，提高患者的生活质量。