赵雯婷，邢光辉，马燕兰

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第四医学中心，北京 100048；3 解放军总医院 护理部，北京 100853

甲状腺切除手术患者术中为充分暴露术野，需采取“强制性”的颈过伸仰卧体位。该体位要求肩背部垫高，头部尽量后仰呈过伸位，使下颏、气管、胸骨接近直线[1]。长时间保持此体位会增加术后头痛不适的发生率[2-3]。据国内外相关文献报道，甲状腺术后头痛不适的发生率为44.6%～60.0%[4-5]。为进一步了解其原因，以便采取应对措施，本研究以健康志愿者为研究对象，模拟甲状腺手术术中体位，以期获得相关参数，为下一步有针对性地采取减少术后头痛的措施提供参考。

对象与方法

1 研究对象 采用目的抽样方法选取志愿者，年龄20～30岁，既往身体健康，知情同意，自愿配合。排除标准：既往确诊或怀疑有颈椎病、头痛病史。

2 样本量计算 据已发表的相关文献报道，甲状腺术后头痛不适的发生率为44.6%～60.0%[4]，前期调查于解放军总医院第四医学中心行甲状腺癌手术患者204例，其中164例患者主诉术后出现头痛不适症状，甲状腺术后头痛不适的发生率达80%。根据单组样本率的检验样本量估计公式：

以α=0.05，β=0.15，以及预试验所掌握的δ估算(δ=35.4%)，样本量最低为18例，本研究共纳入20例志愿者进行研究，其中男性5例，女性15例。

3 颈动脉血流动力学指标检测方法 使用GE LOGIQ P3 Expert彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～12 MHz，对志愿者颈总动脉中段平滑处和V1段椎动脉平滑处的血流动力学指标进行监测。志愿者采用颈过伸仰卧位，肩背部垫高，头部尽量后仰，使下颏、气管、胸骨接近直线，并由手术医生和手术室护士共同确定，见图1。在采取 该 体 位10 min、20 min、30 min、40 min、50 min时在同一部位、同一角度通过颈动脉多普勒分别测量双侧颈总动脉和椎动脉峰值收缩速度、舒张末期流速、平均速度、动脉直径和血流量，确定颈过伸体位是否影响颈动脉血流量、血流速度。

图1 颈过伸仰卧位示意图Fig.1 Supine position with neck hyperextension

4 术后头痛不适的观察 实验期间随时记录志愿者感觉头痛不适时间、症状，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估头痛不适严重程度[6]。

5 统计学方法 使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以表示。同组内前后比较采用差值t检验(统计量为t)。不同时间点颈动脉平均血流速度、收缩期峰值流速、舒张期流速(cm/s)以及血流量的比较采用趋势检验，以平均值为截点进行两分类转化后行Cochran Armitage 趋势检验(统计量为Cochran Armitage 趋势χ2)。计数资料以例数(百分比)表示。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。此外，相关性分析为Spearman相关检验。统计推断的检验水准α=0.05(双侧检验)。

结 果

1 颈过伸卧位双侧颈动脉血流动力学变化 观察显示，随着颈过伸卧位时间延长，左右颈总动脉、左右椎动脉的平均血流速度、血流量、收缩期峰值流速均明显下降，舒张末期流速变化不明显(P＞0.05)，提示颈过伸体位对双侧颈动脉血流有一定的影响，见表1。以0 min为基线，10 min、20 min、30 min、40 min、50 min时颈动脉血流指标分别与基线比较，发现从30 min开始血流指标有变化，40 min时除左右颈总动脉、左右椎动脉舒张末期流速差异和右椎动脉血流指标差异不明显外，其他血流指标差异均有统计学意义(P＜0.05)，50 min时除左右颈总动脉、左右椎动脉舒张末期流速差异和左颈总收缩期峰值流速差异不明显外，其他血流指标差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 20名志愿者模拟甲状腺术中体位颈动脉平均血流速度、收缩期峰值流速、舒张期流速以及血流量变化Tab.1 Changes of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, diastolic velocity, and blood flow of 20 volunteers in simulated position during thyroid surgery

表2 各组内颈动脉平均血流速度、收缩期峰值流速、舒张末期流速以及血流量的比较Tab.2 Comparison of average carotid blood flow velocity, peak systolic velocity, end-diastolic velocity and blood flow in each group

2 颈过伸体位头痛不适情况 颈过伸卧体位20～50 min内出现头痛不适志愿者13例(VAS评分＞0分即为头痛不适)，其头痛不适发生率为65%，20 min时，65%观察者出现中度疼痛；40 min时，重度疼痛者占40%，随着卧位时间延长，疼痛程度加重，发生率升高(P＜0.05)，见表3。后期追踪有6例志愿者主诉试验结束后有头痛不适症状持续1～2 d。

表3 颈过伸体位不同时段头痛不适情况(n, %)Tab.3 Headache and discomfort in different periods of hyperextension position (n, %)

3 头痛不适与颈动脉血流动力学变化的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，随着颈过伸体位时间延长，头痛不适程度与左椎平均流速、左椎血流量、左椎收缩期峰值流速、右颈总血流量及右椎收缩期峰值流速均呈负相关，且具有统计学意义。见表4。

表4 20名志愿者头痛不适情况与双侧颈动脉不同时段血流变化比较Tab.4 Comparison of headache discomfort and blood flow changes of bilateral carotid arteries in 20 volunteers

讨 论

本研究连续观察了颈过伸体位时颈动脉血流量、平均速度、收缩期峰值速度、舒张期流速的变化，提示颈过伸体位对双侧颈动脉血流有一定的影响。可能是因为颈过伸体位影响了颈动脉正常解剖构型，血管受到一定的压迫而变形，影响颈动脉血流。随着颈过伸体位时间延长，颈动脉血流动力学变化越来越明显，最终影响患者脑部的血液供应[7]。有学者指出甲状腺手术需对手术部位进行充分暴露，颈部长时间保持过伸体位，会造成头颈部血管遭受严重挤压[8]。Saraçoğlu等[9]通过颈动脉多普勒检查和局部氧饱和度变化阐明与甲状腺手术期间头部定位有关的脑血流变化，结果显示手术结束时颈动脉血流量减少了35%。同样，赵城等[10]对113例甲状腺手术患者使用彩色多普勒超声诊断仪探查时发现手术过程中颈过伸体位可引起椎动脉血流动力学改变，血流速度降低，血流量减少。

本研究中有13名志愿者50 min内出现头痛不适，发生率高达65%。后期追踪发现有6名志愿者主诉在试验结束后仍然有头痛不适症状，持续1～2 d。良好的暴露是手术成功的前提[11]，但部分学者认为头颈部过度后仰使穿过横突孔的椎动脉扭曲、受压迫，位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此椎基底动脉供血不足时，常出现头痛不适等临床症状[12]。本研究观察到甲状腺术后头痛不适与颈过伸体位相关，且随着颈过伸体位时间延长，头痛不适程度增加。Park等[13]在研究中指出颈过伸体位会影响患者脑部的血液供应，导致术后发生头痛不适。另外，头颈后仰及手术刺激可直接激惹椎动脉壁上的交感神经，使椎动脉痉挛，从而产生头晕、头痛、恶心呕吐等症状[14]。

国内部分学者根据患者的颈部长短、体形、体位摆放时机等进行术中体位调整，麻醉前将海绵垫置于肩背部下，并在颈部下置一长圆形颈垫，将头部垫高，使其自然下垂至刚接触手术台为宜，最终观察组的术中体位耐受性强于对照组，术后头痛不适发生率均明显低于对照组[15-17]。王秀宇等[18]采取个性化颈过伸体位有效改善椎动脉血流动力学，减少了术后头痛不适的发生。程蕾和张科研[19]提出采取术中体位保护取代术前体位训练，即使用U型枕承托于颈下，迎合患者颈过伸体位时颈肩背部的生理弯曲，以期达到减轻术后头痛不适的目的。这也从侧面表明与我们的研究结果一致。

综上所述，本研究证明颈过伸体位对颈动脉血流动力学有一定的影响，且与甲状腺患者术后头痛不适相关，为今后采取针对性的护理措施，减少患者头痛不适提供了依据。为避免产生偏倚，本研究对重要混杂因素进行了控制。试验中选择的研究对象年龄控制在20～30岁，主要是考虑到年龄、颈动脉血管状态(斑块)及其他基础疾病对血管流速、流量及术后头痛存在影响。但研究对象为20～30岁健康人群，其与真实甲状腺患者在年龄、麻醉方式方面有差异。同时头痛的主观感受阈值及耐受程度因人而异，研究所得结果有待进一步探讨。可以尝试通过减少颈部过伸的时间或降低颈部过伸的角度减轻患者术后的症状，这仍需进一步的研究。