张红新，张 羽，古雪建，丁思广，杨 朔，胡长青，白晓亮，连 勇

保定市第一中心医院 骨五科，河北保定 071000

股骨远端骨折是指发生于股骨下端9 cm范围内的骨折，其约占股骨骨折的6%[1-3]。老年患者多为低能量损伤，年轻患者多为高能量损伤[4]。随着工业及交通运输业的发展，高能量损伤导致的股骨远端骨折越来越多，常累及干骺端及关节面的复杂骨折，如处理不当容易致骨折不愈合、关节畸形等并发症[5-6]。股骨远端骨折常用国际内固定研究会(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)/美国骨科创伤学会(Orthopaedic Trauma Association，OTA)骨折分类系统分型，依据2007年修订版AO/OTA分型将股骨远端骨折分为：A型，关节外骨折；B型，部分关节内骨折；C型，完全关节内骨折[7]。其中B型、C型骨折损伤严重，治疗难度较大，临床预后相对较差。股骨远端复杂骨折治疗以手术为主，要求关节面解剖复位，纠正畸形，恢复肢体长度。骨折切开复位，钢板螺钉内固定，现已广泛应用[8]。但部分股骨远端骨折患者往往多发外伤[9]，患者无法耐受骨折切开复位内固定手术，如行保守治疗，关节面无法复位，会遗留明显后遗症。外固定架具有手术创伤小、手术时间短、固定可靠的特点，但其治疗股骨远端关节内骨折临床疗效尚无定论。本研究回顾性分析采用外固定架治疗股骨远端骨折的病例，以探讨外固定架治疗股骨远端骨折的疗效，为危重股骨远端骨折患者的治疗提供参考。

资料与方法

1 资料 选取2015年8月- 2019年10月保定市第一中心医院骨科收治的股骨远端骨折(AO分型B型、C型)患者18例。纳入标准：1)股骨远端骨折移位，AO分型为B型、C型；2)新鲜闭合骨折；3)合并其他部位严重创伤无法耐受切开复位内固定手术。排除标准：1)肿瘤；2)先天畸形患；3)开放骨折。

2 手术方法 全身麻醉或椎管内麻醉后，患者取仰卧位。C形臂(西门子)透视下克氏针撬拨复位股骨远端骨折，平行膝关节打入4.0斯氏针一枚，于股骨髁前侧打入两枚Shans针(4点钟及8点钟方向)。于股骨骨折近端打入两枚Shans针，骨折牵引复位，C形臂透视见骨折对位对线良好，连接外固定支架连接杆(天津新中 半环形组合式外固定架)，检查稳定性良好，清洗伤口，无菌敷料包扎针孔，术毕。

3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，每周针道换药。术后第3天进行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。根据患者全身情况决定术后患者下床患肢免负重功能锻炼，X线检查提示有骨痂生长后开始下地部分负重活动，并逐步简化外固定架。骨折愈合后完全负重活动，去除外固定架。

4 疗效评价 术后患者每个月于骨科门诊行X线检查复查，直至骨折完全愈合、膝关节功能恢复到达平台期。末次随访时采用美国特种外科医院(Hospital for Special surgery，HSS)膝关节评分标准评定患者膝关节功能：优 ≥ 85分，良70～84分，可60～69分，差 ≤ 59分。

结 果

1 纳入患者一般情况 本组共18例患者，其中男性16例，女性2例；年龄21～75岁，平均42岁。坠落伤7例，交通事故伤9例，重物砸伤2例。受伤至手术时间8～18 d，平均14 d。18例患者入院时膝关节肿痛活动受限，同时合并不同程度的颅脑及胸腹部外伤。查体均有膝关节肿胀、压痛、活动受限，可触及骨擦感。所有患者均行X线、CT检查，确诊为股骨远端骨折，骨折粉碎。见表1。

2 疗效 所有患者均获得随访，随访时间9～18个月，平均随访14个月。所有患者骨折均获愈合，愈合时间3～10个月，平均5.2个月，未发生畸形愈合。末次随访时，膝关节活动范围：伸0°～10°，屈90°～130°。HSS评分：优3例，良11例，可3例，差1例，优良率为77.8%。见表1。

表1 股骨远端骨折患者临床资料Tab.1 General information of patients with clavicle fractures

3 并发症 2例患者针道感染，经过换药，取出Shans针后伤口愈合良好，未发生深部组织感染。

4 典型病例 患者男性，48岁，主因多发外伤9 h入院。于急诊迅速完善术前基本准备，急诊在全身麻醉下行剖腹探查+肝破裂修补+胆囊切除+脾切除+胰腺体尾部切除+横结肠系膜修补术，术后患者出现肾功能衰竭，全院会诊后不建议行骨折切开复位内固定手术治疗，避免二次打击，出现多器官功能衰竭。但患者年龄较轻，如不手术骨折畸形愈合，影响功能。综合患者全身情况，于术后第2周行骨折闭合复位外固定治疗，术后患者定期复查，术后4个月骨折愈合，逐步去除外固定架，术后10个月患者行走良好，膝关节无明显疼痛，膝关节屈伸活动范围0°～120°，膝关节功能恢复良好，患者治疗满意。见图1。

图1 48岁男性骨折治疗情况，术前X线片(A，B)，术前CT(C ～ F)；术后X线片(G，H)，术后5个月X线片，骨折愈合良好(I，J)；术后大体照片，患者膝关节屈伸活动良好(K，I)Fig.1 Treatment of fracture in a 48-year-old male.Preoperative Xradiographs (A, B), and CT (C - F).Postoperative X-ray images (G, H), and X-ray shows good fracture healing at 5 months after the operation (I, J).Postoperative photos shows good flexion and extension of the patient's knee joint (K, I)

讨 论

股骨远端骨折根据AO分型，B型、C型为累及关节面的不稳定骨折，多伴有关节面的移位。此类骨折并发症多，治疗不当易引起创伤性关节炎、关节疼痛、活动受限等并发症，导致膝关节功能丧失和僵直[10]。治疗目的主要是恢复关节面及下肢力线，减少并发症的发生。由于大腿软组织丰富，血运良好，大多数医师更倾向于采用内固定的方式治疗股骨骨折[11]。

现阶段治疗股骨远端骨折的主流方法是骨折切开复位钢板固定，因其为肌肉下微创置入，可更好地恢复下肢力线，并对骨质疏松患者具有良好的把持作用，已成为国内外治疗股骨远端骨折最常用的方法。但锁定钢板治疗股骨远端骨折并非完美，据文献报道显示，其临床效果并不优于其他内固定方式，其术后骨折不愈合率为18%，内固定失败率为9.9%[12-14]。虽然锁定钢板技术在技术设计上已经保护了板骨结合面的血供，但其本身的坚强结构所产生的应力遮挡会影响骨折的愈合[15]。

国内外学者认为股骨远端骨折钢板内固定术后缺少内侧支撑是造成股骨远端骨折术后不愈合的原因[16-17]。其中合并其他系统严重损伤或疾病的患者，无法耐受骨折切开复位钢板固定手术。

外固定架技术是一种传统的骨折固定方式，有着良好的治疗效果[18]。通过闭合牵引、撬拨复位、经皮固定，配合克氏针外固定，可以获得稳定的固定效果。外固定架治疗不对骨膜及软组织进行剥离，可以保护损伤部位的血液循环。韦中阳等[19]研究显示，应用外固定支架组治疗骨折，术后血清Ⅰ型原胶展开肽和骨钙素水平均明显高于内固定组，该结果提示使用外固定支架治疗的四肢创伤骨折生长恢复效果更好。外固定刚度和肢体负荷是调节骨折端稳定性的两个重要因素。张俊忠等[20]研究显示，外固定架固定时高刚度骨折愈合率高，低刚度骨折往往出现肥大性骨不连。外固定架越靠近关节并发症越多，股骨远端穿针的空间有限且与膝关节邻近，普通外固定架往往无法固定牢固[21]。本研究采用半环形组合式外固定架，使骨折固定更加稳定，骨折愈合率更高。外固定架往往应用于开放骨折、骨质缺损及骨质畸形矫形[22]。应用外固定架治疗闭合骨折的报道较少，尤其是下肢累及关节部位的骨折。本研究采用外固定架治疗股骨远端骨折，无膝关节周围关节囊、韧带及股四头肌再次损伤，不会因损伤肌肉组织而造成坏死肌肉组织吸收影响肝肾功能。手术创伤小，取得了良好的效果。外固定支架具有良好的生物学性能，稳定性较强，可以针对患者骨折位置以及骨折类型组合成不一样的构型，具有较好的适应性，因而术后患者骨折恢复较好。

根据文献报道，外固定架治疗组多出现伤口并发症，如针道感染，严重者出现化脓性骨髓炎等。曹杰等[23]研究显示，外固定时Schanz针的螺纹外露，会影响钉道周围组织的愈合，且增加深部感染的概率，所以术中尽量将Schanz针的螺纹置入皮下或选择短螺纹Schanz。

本组患者术后第3天疼痛减轻后，我们即开始指导患者进行膝关节锻炼，活动量不要太大，避免肌肉收缩，牵扯股骨前侧Schanz针，股骨前侧Schanz针不能长时间固定，否则会造成膝关节僵直[24]。一般情况下术后6 ～ 8周骨折相对稳定，X线显示骨痂逐渐生长后，逐步简化外固定架，根据复查情况去除股骨前侧Schanz针，增加膝关节活动。此外，外固定术后患者往往出现慢性疼痛、睡眠障碍、焦虑等，我们要加强与患者的沟通，增强患者的自信心，以达到更好的治疗效果。本研究存在以下不足：1)病例数量不足，且缺乏对照研究，疗效仅能说明本组病例情况；2)随访时间短，不能明确远期效果。

综上所述，股骨远端骨折为膝关节关节内骨折，采用外固定架治疗，可以恢复骨折力线及关节面平整，且手术时间短，手术创伤小，不需要剥离过多软组织，治疗效果满意。外固定架治疗为不能耐受切开复位内固定的患者提供了一个新的选择。