王 泽，陈 凛

解放军总医院第一中心 普通外科，北京 100853

胃癌在全世界范围的发病率和病死率一直位居前列，中国更是胃癌的高发地区。外科手术一直是胃癌的主要治疗方法。目前，开放胃癌手术(open gastrectomy，OG)和腹腔镜辅助胃癌手术(laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG)是胃癌外科领域手术的主要方式。其中腹腔镜胃癌手术又被称作“微创手术”，从早期的2D腹腔镜发展到现在的3D腹腔镜，画面的细腻程度大幅提高，层次感更加丰富。随着技术的发展，这三种术式在术后并发症方面究竟有着怎样的差异？本文通过病例回顾性对照研究，分析近两年解放军总医院第一医学中心胃癌手术患者临床资料，重点对比以上三种术式术后并发症的发生情况。

资料与方法

1 资料 选取2018年1月1日- 2020年1月1日于解放军总医院第一医学中心行胃癌根治术的1 743例患者的临床资料。纳入标准：1)明确诊断为原发性胃癌；2)术前、术中均未发现有远处转移；3)均行胃癌根治术，术后病理为R0切除。排除标准：1)发现有远处转移的情况；2)术后病理非R0切除；3)病例资料记录不全。

2 手术方法 所有手术均采用全身麻醉，根据每名患者肿瘤的位置、大小及全身状况，在尊重患者意愿的前提下，选择合适的手术方式：1)开放手术：患者取腹部正中纵行切口，长25～30 cm，进入腹腔后，进行常规探查，随后进行胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴结清扫。2)2D腹腔镜手术：以进口2D腹腔镜仪器 + 强生公司超声刀为基础设备，先取脐下穿刺放置10 mm Trocar，建立气腹[气腹压力为13 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]，置入腹腔镜2D镜头，进行常规腹腔探查，如满足手术条件，分别于左侧及右侧上腹部建立主刀和助手的操作孔，在2D镜头直视下完成胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴结清扫。3)3D腹腔镜手术：以进口3D腹腔镜仪器 + 强生公司超声刀为基础设备，先取脐下穿刺放置10 mm Trocar，建立气腹(气腹压力为13 mmHg)，所有手术参与者佩戴3D眼镜，置入腹腔镜3D镜头，进行常规腹腔探查，如满足手术条件，分别于左侧及右侧上腹部建立主刀和助手的操作孔，在3D立体镜头直视下完成胃的部分或全部切除 + 胃周淋巴结清扫。

3 并发症定义 1)切口感染：以《外科手术部位感染的预防指南 (2017)》中关于手术部位感染的诊断为标准[1]。本研究排除只需床旁清创处理的感染及脂肪液化等切口感染。2)吻合口瘘：指发生在消化道重建的食管―胃、食管―空肠、胃―十二指肠、胃―空肠或空肠―空肠等吻合口，因愈合不佳或吻合不严，导致食物残渣或消化液漏入腹腔。出现以下情况均可帮助诊断：肠内容物自引流管排出；辅助检查可看见瘘口；二次手术探查或内镜检查发现瘘口。3)十二指肠残端瘘：表现为右上腹疼痛，逐渐发展成腹膜炎体征，自引流管流出胆汁样液体后基本可以诊断，或通过上消化道造影、口服亚甲蓝等检查见十二指肠残端瘘口形成。4)胃肠道及腹腔不明原因出血：表现为呕血、胃管或腹腔引流管有鲜红色血性液体流出、黑粪、便血；通过胃镜或二次手术探查明确见出血。5)肠梗阻：术后出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便，腹部平片或CT检查出现气液平。6)胃排空障碍：目前国际上尚无统一的诊断标准，本实验主要参照国内外相关文献，将胃排空障碍定义为手术后继发的非机械性梗阻，继而引起以胃排空障碍为主要症状的胃动力紊乱综合征[2-5]。7)其他：一些发生较少的并发症及非外科手术相关的并发症，均按照相关领域已经被广泛采用的诊断标准。

4 并发症诊断 应用Clavien-Dindo分级系统将术后并发症进行分级的具体内容：Ⅰ级，不需要药物介入治疗，无危及生命的并发症，但允许适当给予止吐药、解热药、镇痛药、平衡电解质类药物及物理治疗；Ⅱ级，除Ⅰ级药物治疗以外还需进行输血、肠外营养治疗；Ⅲa级，无需在基础麻醉下进行手术、内镜、放射及介入治疗；Ⅲb级，需在基础麻醉下进行手术、内镜、放射及介入治疗；Ⅳ级，威胁生命，需入住ICU监护治疗[6]。由于Clavien-Dindo分级系统中Ⅰ级并发症在临床中不易被观察，病例中也没有相应的记载，因此本研究将I级并发症排除在外。

结 果

1 三组患者临床资料的比较 共计1 743例患者，男性1 324例，女性419例；年龄21～88(59.7±11.2)岁。其中行开放手术400例，行2D腹腔镜胃癌根治术589例，行3D腹腔镜胃癌根治术754例。三组患者性别、肿瘤家族病史及术前有无放化疗等基线资料差异无统计学意义(P均＞0.05)。三组联合脏器切除、所用术式、输血所占比例以及肿瘤T分期、N 分期的差异均无统计学意义 (P均＞0.05)。开放组输血比例高于2D腹腔镜组和3D腹腔镜组(P＜0.05)。见表1。

表1 开放组、2D腹腔镜组和3D腹腔镜组临床资料比较(n, %)Tab.1 Comparison of clinical data about patients in open group, 2D laparoscopy group and 3D laparoscopy group (n, %)

2 三组患者术后并发症发生率的比较 1 743例患者中212例发生并发症(12.2%)，居前三位的分别为吻合口瘘(62例，3.6%)、肺部感染(23例，1.3%)、胃肠道出血(20例，1.1%)。开放组、2D腹腔镜组和3D腹腔镜组术后并发症发生率分别为9.8%(39∕400)、14.8%(87∕589)和11.4%(86∕754)，三组间差异有统计学意义 (P＜0.05)。2D腹腔镜组和3D腹腔镜组吻合口瘘发生率高于开放组(P＜0.05)。开放组吻合口出血率低于2D腹腔镜组和3D腹腔镜组(P＜0.05)。见表2。

表2 开放组、2D腹腔镜组和3D腹腔镜组术后并发症对比(n, %)Tab.2 Comparison of postoperative complications in the open group, 2D laparoscopy group and 3D laparoscopy group (n, %)

3 三组术后并发症Clavien-Dindo分级比较 开放组Ⅲb级并发症发生率为3.8%(15∕400)，高于2D腹腔镜组的1.2%(7∕589)和3D腹腔镜组的1.2%(9/754)(P＜0.05)。见表3。

表3 三组术后并发症Clavien-Dindo分级比较(n, %)Tab.3 Comparison of Clavin-Dindo classification of postoperative complications in the three groups (n, %)

讨 论

对于早期胃癌而言，腹腔镜胃癌根治术已被广泛采用，多个临床试验已证实其安全性与可行性[7-11]。关于进展期胃癌，日本JLSSG0901和韩国KLASS-02试验均是针对腹腔镜与开放性胃癌根治术的随机对照研究[12-13]。而对于2D腹腔镜和3D腹腔镜胃癌手术，尚缺乏前瞻性随机对照研究。解放军总医院第一医学中心先前发表的一项关于并发症的研究表明，腹腔镜辅助胃癌根治术后严重并发症发生率为10.4%[14]。中国CLASS-01RCT研究发现，腔镜组较开腹组具有明显优势，如失血量少、下床活动时间早、胃肠功能恢复快、住院时间短等，腹腔镜组术后并发症发生率为15.2%，开放组为12.9%，两组差异无统计学意义[15]。

本研究显示，开放组、2D腹腔镜组和3D腹腔镜组术后并发症发生率分别为9.8%(39∕400)、14.8%(87∕589)和11.4%(86∕754)，三组间差异有统计学意义(P＜0.05)。2D腹腔镜组和3D腹腔镜组吻合口瘘发生率高于开放组(4.8%、3.8% vs 1.8%，P＜0.05)，差异有统计学意义。2D腹腔镜组的吻合口出血率高于开放组和3D腹腔镜组(1.7% vs 0.3%、0.4%，P＜0.05)。究其原因：1)手术由开放向微创转变，主刀医生对于开放手术非常有经验，但微创手术技巧还有待提升；2)腹腔镜辅助口较小，视野有限，操作较困难，导致吻合难度加大，而且腔镜手术一般不对吻合口加固，所以吻合口漏的发生率较高；3)相比3D腹腔镜，2D腹腔镜的立体感和画质细腻程度要差一些，这可能与吻合口出血较多有一定相关性。因此，经验丰富的微创手术医生，或可有效降低并发症的发生率，并提高患者康复的速度。

目前，发生并发症的衡量标准不统一，其发生情况的描述受主观性影响比较大，很多文献中提出的“外科手术并发症”、“严重并发症”、“较大并发症”等比较主观和模糊的概念，结果难以体现客观性和科学性。因此，本研究采用Clavien-Dindo手术相关并发症分级系统，对三种手术方式的并发症进行对应的分级。该分级系统目前在心胸外科、泌尿外科及普通外科等领域逐渐得到应用和认可，其科学性也得到证实[16-20]。本研究表明，开放组Ⅲb级并发症的发生率为3.8%(15∕400)，高于2D腹腔镜组的1.2%(7∕589)和3D腹腔镜组的1.2%(9∕754)，差异有统计学意义。说明开放手术更容易发生需要二次手术处理的并发症。另外由于本研究排除Ⅰ级并发症，所以并发症实际发生率应高于本研究结果。

术后并发症尤其是手术相关的短期并发症，一直被作为评价外科手术成功与否的重要指标，并发症的发生直接关系到患者的住院时间、康复速度、住院费用。本研究表明，微创手术并不会明显增加并发症的发生，也证实了微创手术用于胃癌治疗的安全性。但本研究也存在局限性，因为是回顾性分析的研究，部分资料缺失、不可控制的选择偏倚等因素都会影响结果。因此，对于进展期胃癌手术方式是采用腔镜还是开腹，还应该通过大量前瞻性的随机对照研究来验证。