刘一荻，吴 欢，陈德福，赵洪友，曾 晶，谭一舟，王 颖，邱海霞，顾 瑛,,5

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 激光医学科，北京 100853；3 解放军总医院医学创新研究部 大数据中心，北京 100853；4 北京理工大学 医工融合院，北京 100081；5 中国医学科学院精准激光诊疗单元，北京 100730

宫颈癌是全世界女性第四大最常见癌症，2018年中国宫颈癌的新发例数和死亡例数分别高达106 430例和47 739例[1-2]。因此，宫颈癌的预防和治疗一直是我国的主要公共卫生问题之一。人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是最常见的性传播病毒[3]，在150多种HPV病毒株中，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、82因其较高的致癌潜力，被认为是“高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)”，其持续感染可导致宫颈癌及其癌前病变——宫颈鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesions，SIL)的 发 生[4]。德国科学家Zur Hausen因发现了HPV在宫颈癌中的致病作用，获得了2008年诺贝尔生理学或医学奖[5]。在发达国家，随着宫颈癌疫苗的成功研制和大规模接种，大大降低了HPV的感染率[6-8]。Gardasil 9于2014年获得美国食品和药物管理局(US Food and Drug Administration，FDA)的批准，可预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九种型别[9]。多项研究已经证实了HPV疫苗对宫颈癌的预防作用[10-13]。但Gardasil 9并未完全涵盖所有可能导致宫颈癌的HR-HPV型别，此外不同人群、地区、国家的HPV基因型分布也有所不同，从而导致宫颈癌的发病率和死亡率具有地理性差异[14-15]。

本研究依托于解放军总医院的大数据平台，展开对解放军总医院第一医学中心宫颈鳞状上皮内病变患者的流行病学回顾性横断面研究，拟分析HPV的型别和种类、患者年龄等与宫颈鳞状上皮内病变的关系，以期摸清女性宫颈鳞状上皮内病变及HPV感染型别的流行情况，对了解广大女性的生殖健康、指导宫颈癌防控、维护女性生殖健康等具有重要的意义。

对象与方法

1 研究对象 依托于解放军总医院大数据中心，选取2009年1月- 2019年6月在解放军总医院第一医学中心进行HPV DNA检测和宫颈组织病理诊断的北京女性患者，流程见图1。纳入标准：先后行HPV DNA检测和宫颈组织病理活检的患者且两项检查的间隔时间 ≤ 180 d；病理诊断包含低级别鳞状上皮内病变(low-grade SIL，LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high-grade SIL，HSIL)或正常。排除标准：先后做过HPV DNA检测和宫颈病理活检的患者且两项检查的间隔时间 ≥ 180 d；妊娠期；哺乳期；确诊宫颈癌及有宫颈病变治疗史。

图1 筛选病例流程图(仅筛选出北京地区女性患者)Fig.1 Screening flowchart (only including female patients in Beijing)

2 HPV基因型检测 采用专用的HPV采集毛刷采集宫颈脱落细胞标本，使用HPV基因分型实时PCR试剂盒通过基因杂交捕获二代技术 (HC2) 检测19种HPV-DNA亚型 (6、11、16、18、21、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、82)，通过碱变性、基因杂交、捕获、化学发光以及信号放大等技术在分子水平定性定量检测病毒DNA，检测值＞1 pg/mL即判断为阳性。试剂盒的最低检测限为1×104拷贝/mL。

3 分析指标 1)年龄与HPV感染型别的关系：年龄分为四组，20～34岁、35～49岁、50～64岁、65～79岁；HPV分型共19个亚型。2)年龄与不同宫颈组织病理分级的关系：宫颈病理分为HSIL、LSIL、正常三组。3)HPV单/多重感染与宫颈组织病理的关系：根据感染的数量，分为六组，HPV(-)、单一感染、双重感染、三重感染、四重感染、五重感染。4)HPV感染型别与不同宫颈组织病理分级的关系。

4 统计学分析 使用Excel 2016建立数据库，使用SPSS22.0软件行统计分析。计数资料以例数(率) 或构成比表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者的宫颈组织病理与HPV感染情况 共纳入280名北京女性患者，年龄20 ～ 79 (39.7±8.45)岁。组织病理确诊宫颈鳞状上皮内病变279例(99.64%)，其中HSIL 125例(44.64%)，LSIL 154例(55%)；正常1例(0.36%)。280例患者中，HPV阴性18例(6.43%)，HPV阳性262例(93.57%)。HPV阳性中共检出18种HPV亚型，以高危型为主(89.2%)，占前五位的分别为HPV16 (89例，31.79%)、HPV58 (59例，21.07%)、HPV52 (45例，16.07%)、HPV18 (26例，9.29%)和HPV56 (24例，8.57%)；低危型检出5种，其中HPV66为16例(5.71%)，HPV21为15例(5.36%)，HPV6、HPV11为10例(3.57%)，HPV67为1例(0.36%)。HPV单型感染176例(62.86%)，多重感染86例(30.71%)。见表1。

表1 患者宫颈组织病理与HPV感染情况(n=280)Tab.1 Baseline of age, cervical pathology and HPV infection (n=280)

2 年龄与HPV感染型别的关系 本研究中，在HPV阳性的262例患者，HPV感染型别排名前五的 依 次 为HPV16(22.88%)、HPV58(15.17%)、HPV52(11.57%)、HPV18(6.68%)和HPV56(6.17%)。然而在不同年龄组中，HPV感染型别型别存在差异。 在20 ～ 34岁年龄组中，HPV感染型别前五位 的 依 次 为HPV16(26.32%)、HPV58(13.16%)、HPV51(7.89%)、HPV18(7.02%)和HPV21(7.02%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)均不属于总体排名前五的HPV感染型别；35 ～ 49岁年龄组中，HPV感染类型前五位依次为HPV16(23.32%)、HPV58(16.14%)、HPV52(13.90%)、HPV56(6.28%)和HPV21(5.83%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)亦不属于总体排名前五的HPV感染型别；50 ～ 64岁年龄组中，排在前五位的依次为HPV16(14.29%)、HPV58(14.29%)、HPV52(14.29%)、HPV66(12.24%)和HPV18(10.20%)，其中HPV66为低危型HPV；65 ～ 79岁年龄组中仅3例患者，依次为HPV56(66.67%)、HPV58(33.33%)。280名患者HPV分型与年龄的关系见图2，由于存在同时感染多种HPV病例，故而例数总和大于患者例数。

图2 不同年龄组患者感染HPV型别的分布Fig.2 Distribution of HPV types in different age groups

3 年龄与宫颈组织病理的关系 在本研究的四个年龄组中，HSIL和LSIL分布最高均为35 ～ 49岁年龄组，其次为20～34岁年龄组，第三是50 ～64岁年龄组，第四为65～80岁年龄组，四组占比分别为59.64%、29.22%、12.99%、1.30%，在280例患者中，仅1例病理结果为正常(50 ～ 64岁年龄组)。表2进一步显示了年龄与不同宫颈病理结果的数据。

表2 不同宫颈组织病理结果与年龄的关系(n, %)Tab.2 Relationship between cervical pathology and age(n, %)

4 HPV单/多重感染与宫颈组织病理的关系 如表3，在本组研究资料中，HPV 阴性(无HPV感染)患者在LSIL组中占比较高，与HISL组差异有统计学意义(P＜0.05)。而在HPV阳性的262例中，单一感染在HSIL和LSIL中均占比最高，其他依次为双重、三重、四重和五重感染。HSIL患者的多重HPV感染与LSIL中相应的感染率相比，差异无统计学意义。

表3 HPV单/多重感染与宫颈组织病理的关系(n, %)Tab.3 Relationship between HPV single/multiple infections and cervical pathology (n, %)

5 HPV感染型别与不同宫颈组织病理分级的关系 本研究中，组织病理结果为正常的患者HPV感染为阴性；组织病理结果为HSIL的患者前三的HPV感染型别依次为HPV16(29.44%)、HPV58(16.11%)、HPV52(10.56%)；而LSIL的患者中，HPV感染前三型别依次为HPV16(17.22%)、HPV58(14.35%)、HPV52(12.44%)。HSIL组HPV16和HPV33的感染率明显高于LSIL组(P＜0.05)，两组其他型别感染率差异无统计学意义。见表4。

表4 HPV感染型别与不同宫颈组织病理分级的关系(n, %)Tab.4 Relationship between HPV infection types and different cervical pathological grades (n, %)

讨 论

HPV感染与宫颈癌及宫颈鳞状上皮内病变密切相关，目前HPV检测已被子宫颈癌筛查指南倡导作为宫颈癌筛查的首选方案[16]。根据HPV对生殖道致病能力可分为高危型和低危型。本研究结果发现，在本组280例接受HPV筛查的就诊患者中，HPV阳性率为93.57%，其中HR-HPV的感染率高达89.20%，进一步活检(≤180 d)组织病理确诊宫颈鳞状上皮内病变患者279例(99.64%)，其中HSIL患者125例(44.64%)，LSIL患者154例(55%)，证实HPV感染，尤其是HR-HPV感染为宫颈鳞状上皮内病变的重要致病因子。

本研究结果显示，所有HSIL和LSIL患者均以单一的HPV感染为主，并且多重HPV感染在HSIL与LSIL中无统计学差异，提示感染HPV型别数量的增多并不会增加罹患HSIL的风险，这与其他研究一致[17-18]。导致HPV多重感染的原因尚不清楚，由于HPV不同型别之间缺乏交叉保护性抗体，易导致不同HR-HPV的多重感染或多次感染[19]。

HPV16是目前宫颈鳞状上皮内病变患者中最常见的HPV感染型别[20-22]。在本研究中，同样以HPV16的感染率最高(31.79%)，同时也是HSIL/LSIL患者中占比最高的型别。然而，其他一些研究发现HPV16并非是唯一最常见HPV感染型别。HPV52是华北农村地区[23]以及江苏省、广东省和中国其他省份[24-25]最常见的基因型。以上这些研究表明，HPV基因型在我国不同地区、群体之间分布存在差异。本研究中，HPV58和HPV52的感染率在LSIL和HSIL中无统计学差异，而在HSIL组中，尽管HPV52或HPV58占比少于HPV16，但该两型占比总和(26.67%)与HPV16(29.44%)大致相同，HPV16、58、52合并占所有HSIL患者的半数以上(56.11%)，这与这与王丽等[26]在新近研究中报道的HSIL患者排前三位HPV感染型别(HPV16、52、58)一致，提示HPV52/58在HSIL中的重要作用。

然而，最新的子宫颈癌筛查指南建议仅HPV16/18阳性的女性直接接受阴道镜检查，而HPV16/18阴性的女性则应先进行细胞学检查，如果细胞学结果异常再行阴道镜检查[16]。但根据以上讨论和本研究结果，提示HPV52、58阳性的患者与HPV16/18阳性患者一样，应纳入高危人群管理，适时转诊阴道镜，以早期明确诊断，并及时进行干预，防止病变进展。