吴晓明 何 强 陈 芳 李 歆 莫 鑫 侯 月

国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院中医科 (北京，100045)

1 病历资料

患儿，男，2005年出生，主因“双下肢皮疹12 d，尿检异常9 d”于2015年6月26日住院治疗。患儿入院前12 d无明显诱因出现双下肢红色皮疹，伴瘙痒，无腹痛及关节肿痛，无呕吐、便血，无发热、流涕、咳嗽等。于保定市第二中心医院就诊，查血常规：WBC 9.48×109/L，NEUT% 66.0%，LYMPH% 33.8%，RBC 4.32×1012/L，Hb 122g/L，PLT 303×109/L；尿常规：PRO ++，RBC未见；血生化：ALT 56 U/L，AST 32 U/L，余正常。给予头孢类抗生素(具体不详)口服，病情无好转。入院前7 d出现双侧踝关节肿胀触痛，活动受限，于我院门诊就诊，查血常规：WBC 10.40×109/L，NEUT% 60%，LYMPH% 30.8%，RBC 4.43×1012/L，Hb 129 g/L，PLT 222×109/L，CRP<8 mg/L，诊断：过敏性紫癜，治疗予维生素C、氯雷他啶、头孢丙烯、青紫合剂口服，病情无好转，为求进一步治疗，以“过敏性紫癜、肝功能损害”收入院。家长诉患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病接触史及食物、药物过敏史，父母非近亲结婚，患儿哥哥体健，否认家族遗传病史。入院查体：T 36.8℃，R 22次/min，HR 88次/min，BP 120/75 mmHg，体重25 kg，神清，精神反应可，神情正常，查体合作，皮肤无色素沉着及脱失，周身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢皮肤可见散在红色皮疹，大小不等，对称分布，稍高出皮面，压之不退色，双侧眼睑可见轻度水肿，咽部稍充血，双侧扁桃体不大，其余未见异常。入院后查血常规：WBC 18.43×109/L，NEUT% 66.0%，LYMPH% 26.2%，RBC 4.79×1012/L，Hb 141g/L，PLT 505×109/L，CRP<8 mg/L；尿常规：PRO +++，RBC未见；24 h尿蛋白定量：57.44～68.2 mg/(kg·d)；肝功能：ALT 56 U/L，AST 30 U/L，γ-GGT 65.5 U/L，ALP 69 U/L，Alb 32 g/L，TBil 12μmol/L，DBil 1.8 μmol/L，IBil 9.8 μmol/L；电解质、肾功能、凝血功能、抗链球菌溶血素O抗体、感染性疾病八项筛查(乙型肝炎五项、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体)、EB病毒检测、巨细胞病毒检测、抗核抗体、抗双链DNA抗体、ENA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均未见异常；腹部常规B超：肝肋下3.3 cm，肝实质回声增强、粗糙，回声欠均匀，脾不大。根据患儿具有典型紫癜皮疹、关节肿痛、大量蛋白尿、肝功能异常的临床表现，结合血小板计数正常以及自身抗体检测阴性，确诊为“过敏性紫癜(皮肤关节型)、过敏性紫癜肾炎(肾病型)、肝功能损害”，家长拒绝行肾脏穿刺活检。治疗予醋酸泼尼松片30 mg，bid(2015年7月7日开始)、卡托普利12.5 mg，bid、阿魏酸哌嗪片0.1 g，tid及碳酸钙颗粒口服，复方甘草酸苷静脉滴入保肝治疗，并于2015年7月8日行第1次环磷酰胺0.5 g冲击治疗。经治疗，患儿入院第3天关节肿痛消失，第8天皮疹基本消退，复查肝功能较前无明显变化，2015年7月9日带药出院。出院后患儿继续服用足量泼尼松8周，然后逐渐减量，并每月定期返院行环磷酰胺0.5 g冲击治疗，至2016年1月环磷酰胺共冲击治疗6次(累积剂量为3 g)，同时口服门冬氨酸鸟氨酸3 g，bid，葡醛内酯片100 mg，tid治疗肝功能损害。经治疗，患儿自2016年1月开始尿蛋白转阴，此后未再反复。但患儿2015年7月至2016年7月多次查肝功能始终未恢复正常：ALT波动在42.0～303.5 U/L，AST波动在34.9～145.6 U/L，γ-GGT波动在61.3～190.9 U/L，TBA波动在2.91～21.06 μmol/L，胆红素正常。

为进一步治疗，2016年7月7日因“肝功能损害”再次住院治疗。入院查体：生命体征平稳，周身皮肤黏膜及巩膜无皮疹及黄染，咽稍充血，心肺查体未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2 cm，质偏硬，剑突下未触及肝脏，脾未触及，移动性浊音阴性，四肢关节无肿痛及活动受限，神经系统查体未见异常。入院后查尿常规及尿蛋白定量均正常，泼尼松减量至20 mg，qod口服，复查血常规+CRP大致正常；生化全项：TP 53.7 g/L，Alb 33.1 g/L，ALT 50.9 U/L，AST 38 U/L，γ-GGT 52.9 U/L，TBil 21.07 μmol/L，IBil 17.86 μmol/L，TBA 14.98 μmol/L，余大致正常；凝血功能正常；自身免疫性肝病检测阴性；复查腹部常规超声：目前肝肋下2.1 cm，肝内多发小片状低回声；肝胆超声：随机选取肝脏多点测量肝脏弹性，分别为17.7、15.5、17.6、13.1、14.2、15.8、17.4、16.5、18.5、13.4 kPa，肝脏弹性平均值约15.97 kPa。头部MR平扫未见异常。眼科会诊：裂隙灯下K-F环不明显；多次复查铜蓝蛋白均<20 mg/L；尿铜2 003 μg/24 h；基因检测(北京迈基诺基因科技有限责任公司)：ATP7B基因有2个杂合突变：c.2122-1G>T 和c.3028A>G。根据儿童肝豆状核变性(HLD)的诊断标准[1]，本患儿血清铜蓝蛋白<100 mg/L(2分)，尿铜排泄量>80 μg/24 h(2分)，单染色体检测到突变(1分)，Ferenci评分>4分，故诊断HLD。治疗方案为：低铜饮食；青霉胺开始为125 mg/d口服，逐渐加量至437.5 mg/d口服，待病情改善后逐渐减量，疗程共为2年半；硫酸……