张颖

摘要：本文通过分析医院会诊流程存在的问题，利用电子病历系统进行功能改造、制定切实可行的实施方案。实现与医嘱系统记费功能无缝对接，结合云密钥技术，实现了院内会诊从记费到记录全过程的自动化、电子化及无纸化。实现了会诊的闭环管理，从时限和到达率等方面提高了会诊质量并且可以量化，提高了工作效率和医疗质量。

关键词：电子病历;会诊;云密钥;系统设计;无纸化

1 应用背景

2019年年底，我院开始推行病案无纸化归档系统，作为病历文书的一部分，如何能改变原有的纸质书写为电子书写，并且能夠更好地利用信息系统对会诊流程进行监管和控制。医务部门提出了进行会诊系统改造的需求。主要目的就是实现医嘱收费与病历系统联动、会诊记录电子化及无纸化、会诊质量可统计管理。

2 现状分析

原有系统未实现医嘱联动和会诊记录的电子化。医生首先要在医嘱系统开立医嘱，发送会诊申请，并在电子病历系统中申请跨科处置，应邀会诊才可以在电子病历系统中看到该病人，并新建会诊申请单，打印后送到请会诊科室。被邀请医生在会诊结束后手工填写会诊意见，再送会原科室。

存在的问题：

（1）纸质送单效率很低，传送过程中容易出现丢失或者反复送单的问题，影响正常诊疗过程且耗费人力。

（2）手工文书格式很难规范，容易出现字迹潦草，会诊意见无法识别的问题，文书质量得不到保证。

（3）管理部门无法对各个环节时间点进行监控，经常会出现会诊超时或者会诊医生不亲自查看病人的现象。……