康 帅，曹均凯，胡 楠，顾 斌，王一博，蒋 一

随着社会的发展和口腔医学的进步，医师和患者都不再仅仅要求牙齿的生理功能，同时也更加注重美学的效果。即刻种植是在拔除患牙后即刻植入种植体，与延期种植相比可以更快地为患者解决牙齿缺失的问题，从而经常在前牙美学区种植时使用[1-4]。但是牙槽骨代谢极为活跃，在牙齿拔除后，周围的牙槽骨会因为缺失牙周膜内的血供支持而导致其水平向和垂直向的吸收，唇侧的骨吸收比舌侧更为明显，传统的即刻种植(conventional immediate implant, CII)并不能有效地解决这个问题，这给前牙区美学种植造成了很大的困难[5-9]。

牙科盾构技术(socket shield technique, SST)又称根膜技术，是Hurzeler等[10-13]在2010年提出的在即刻种植时保留原有天然牙齿部分唇侧牙根，目的是保存了牙根唇侧牙周膜内的血供，从而减少唇侧骨板的吸收。有研究通过动物实验发现种植体和天然牙根之间会形成牙骨质，而且临床研究的结果也证明SST可以降低即刻种植术后唇侧牙槽骨的吸收[14-16]。但是由于研究质量参差不齐，样本量也普遍偏少，所以本研究采用循证医学的方法来评价SST与CII的临床效果，以获得更加可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)选择已经在国内外期刊杂志发表或收录于学位论文的关于盾构技术和CII临床效果对比的随机对照研究试验(randomized controlled trials， RCT)，无论是否采用盲法和分配隐藏。(2)研究对象：①被专科医师判定为无法保留需要拔除的牙齿，患者拟行即刻种植术；②患者在接受种植治疗时已经控制好牙周炎症和局部咬合创伤；③没有其他系统性疾病，未处于妊娠期、脯乳期。(3)干预措施：试验组和对照组均进行不翻瓣拔牙后即刻种植，其中试验组保留唇侧至少1 mm厚的根壁，若种植体和根壁之间的跳跃间隙大于2 mm，则植入Bio-oss骨粉，对照组采用CII，当种植体和唇侧骨壁之间的跳跃间隙大于2 mm，则植入Bio-oss骨粉。(4)结局指标：使用CBCT测量术前及术后6～12个月的唇侧牙槽骨的水平宽度和垂直高度的变化，种植体粉红美学评估采用Furhauser等[17]提出的粉红色美学指数(PES)评分表，种植体稳定度(implant stability quotient, ISQ)通过共振频率分析装置来测量。

排除标准：(1)文献质量差，数据结果有明显错误或无可用数据的；(2)盾构术的操作流程没有描述清楚的研究；(3)重复发表的文献。

1.2 文献检索

1.2.1 检索数据库 英文数据库包括：Cochrane library、ScienceDirect 和Pubmed；中文数据库包括：万方、维普、中国期刊全文、中国科技期刊和中国生物医学文献数据库，文献从各数据库建库至2021-02-10进行检索。

1.2.2 检索策略 中文检索词：#1盾构术、#2根膜术、#3根片术、#4 即刻种植；英文检索词：#1 socket shield、#2 root membrane、#3 root retention、#4 immediate implant。检索策略：(#1 OR #2 OR #3)AND #4。

1.3 资料提取 由2名医师阅读所查阅的文献后对所需资料进行提取，包括研究对象的基本资料(题目、作者、发表杂志和时间等)、基线特征(各组的样本量、平均年龄等)、纳入和排除标准、抽组方法、结局指标、种植体植入方式和随访时间等。如果两人意见不一致，则需通过第三人协助裁定。

1.4 质量评价 根据Cochrane手册推荐的评估方法对所纳入的RCT进行评价，评价内容包括：(1)随机方法；(2)是否采用盲法进行分组；(3)是否进行分配隐藏；(4)结果数据的完整性；(5)失访和退出情况；(6)是否选择性报告研究结果；(7)其他偏倚来源。并使用GRADE分级法进行评价分级。

1.5 统计学处理 使用Revman 5.4.1软件进行Meta分析。研究中的计量资料均使用均数差(MD)为效应指标。采用χ2检验和I2检验来分析结果之间的异质性，若P≥0.05，I2<50%，说明异质性较小，可采用固定效应模型；若P<0.05，I2≥50%，说明异质性较大，可采用随机效应模型，同时需分析异质性的原因，当存在临床异质性时需进行亚组分析和敏感性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索获取文献112篇，去重后得到61篇，阅读题目和摘要后剔除测量指标、观察时间、干预方式、研究目标和指标评价不一致的文献，得到9篇，阅读全文有1篇无可用数据，1篇和其他纳入文献数据重复。最终纳入文献7篇，其中英文4篇，中文3篇。

2.2 纳入研究文献的一般特征 本文所纳入7篇文献的一般特征如表1所示，共有238例种植体，其中试验组118例种植体采用SST进行即刻植入，对照组120例种植体采用CII进行即刻植入，随访时间6～36个月，主要结果指标包括唇侧骨板的垂直向和水平向的骨吸收，种植体稳定度(ISQ)和种植体粉红色美学得分(PES)。

表1 纳入研究牙科文献的一般特征

2.3 纳入研究文献的质量评价 纳入文献的偏倚风险评价结果如表2所示，根据GRADE分级法对7篇文献偏倚进行分级，7篇中只有1篇被认定具有低风险偏倚，其余6篇均为中等风险偏倚。

表2 纳入研究牙科文献的偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组种植体成功率及术后即刻稳定性(ISQ)的比较 7篇所纳入研究的种植体成功率均为100%。ISQ分析如图1所示共有2个研究报道了分别采用SST和CII技术后种植体的稳定度，共纳入病例70例，试验组35例、对照组35例。经异质性检验I2=18%，P=0.27>0.05，异质性较小、故采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应量为0.58[-0.24,1.41]，P=0.16,结果说明采用SST进行即刻种植后种植体的稳定度与CII之间并无差异(P>0.05)，且两组ISQ>60,均在合理范围之内。

图1 术后牙种植体即刻稳定度对比

2.4.2 两组在术后6个月时唇侧垂直向和水平向骨吸收的比较 如图2所示，共有3个研究报道了两种方法术后6个月时唇侧骨板高度变化的对比分析，经异质性检验I2=42%<50%，P=0.27>0.05，异质性较小、故采用固定效应模型进行meta分析，结果可得合并量为-0.49[-0.54,-0.45]，P<0.05，可见术后6个月时采用SST的种植体唇侧垂直向骨吸收量要显著小于CII(P<0.05)。

图2 术后6个月时牙种植体唇侧垂直向骨吸收的比较

图3所示，有2个研究报道了水平向骨吸收的对比分析，经异质性检验I2=75%>50%，P=0.27<0.05，异质性较大，分析异质性较大的原因可能是由于样本量太少，只有2个研究进行了报道，固采用随机效应模型进行Meta分析，可得合并效应量为-0.26[-0.39,-0.12]，P<0.05，结果说明6个月时采用SST的种植体的唇侧水平向骨吸收量也要显著小于CII(P<0.05)。

2.4.3 两组在术后12个月时唇侧垂直向和水平向骨吸收的比较 只有1项研究报道了12个月时唇侧垂直向的骨吸收对比，结果显示术后12个月时采用SST种植体的唇侧垂直向骨吸收量要显著小于CII(P<0.05)，但无法进行Meta分析。水平向骨吸收如图4所示，共有4篇研究进行报道，经异质性检验可得I2=99%>50%，P<0.05，异质性大，对所纳入文献进行敏感性分析，笔者发现Tiwari的研究结果和其余3组结果有明显差异，排除此项研究后再次进行异质性检验可得I2=0%，P=0.68，异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析可得，12个月时采用SST的种植体的唇侧水平向骨吸收量也要显著小于CII(P<0.05)。

图3 术后6个月时牙种植体唇侧水平向骨吸收的比较

图4 术后12个月时牙种植体唇侧水平向骨吸收比较

2.4.4 两组在术后12个月时PES评分的对比 如图5所示，共4篇文献报道了术后12个月时种植体粉红色美学评分，异质性检验I2=0%，P=0.55，异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析，效应量为1.30[0.93,1.66]，P<0.05，结果说明12个月时，采用SST的种植体粉红色美学效果要显著优于CII(P<0.05)。

图5 12个月时牙两组PES评分比较

2.5 发表偏倚分析 由于纳入研究的样本量过小，均少于10篇，所以无法使用漏斗图对所纳入的研究进行发表偏倚分析。

3 讨 论

虽然口腔医学技术已经有了巨大的进步，但是对于临床医师来说，在前牙美学价值区域内进行种植仍面临着很多问题。即刻种植术虽然缩短了治疗周期，减少了患者缺牙的时间，但是其无法完全模拟天然牙根的组织结构和形态，特别是无法减少拔牙后牙槽骨的吸收，若要实现一个较高的美学效果，首先要保持种植体周围完整的骨结构[22-24]。

众所周知，拔牙后由于牙槽窝内壁缺失了牙周膜的血供支持，会导致拔牙后牙槽骨不断吸收，特别是前牙美学区唇颊侧的骨壁相对菲薄，其大部分血供都来源于牙周膜，因此，如何在避免或减少美学区域唇颊侧骨壁的吸收成为了现在研究的热点[4,8]。而SST，就是在拔牙的时候保留了唇颊侧的根壁和牙周膜，目的是减少唇颊侧骨壁因缺少牙周膜的血供而导致的骨吸收[25]。Baumer等[10]在动物试验中发现，术后保留根面与颊侧骨板之间有健康的牙周膜，而保留根内侧与种植体之间会形成新生的骨质。

近十年SST迅速被普及，但是发表的有关文章并不多，其中大多还是病例报告和回顾性研究，缺少前瞻性的随机对照试验。本研究把现有的几篇随机对照试验进行系统性评价，为以后的临床使用提供更为可靠的证据。

从本研究结果中可以看到，CII和SST都是非常可靠的，本研究所纳入的文献都是100%的成功率，而且在初期稳定度方面两种方式没有统计学差异，都有较好的稳定度。通过对比术后6个月和12个月唇颊侧骨板的吸收情况，我们可看到，在6个月时采用SST种植体的唇颊侧骨板垂直和水平吸收量均显著小于CII，只是在水平向吸收量的对比中，因为样本量较小导致结果出现较大的异质性，可能会影响到结果的可信度。在12个月时，采用SST的水平骨吸收量也显著小于CII，而垂直骨吸收量只有1篇研究进行报道，无法进行Meta分析但单篇结果也显示SST的垂直骨吸收量更小。种植体粉红色美学指数(PES)是用来评价种植后美学效果的一个重要指标，本研究通过对比两种技术术后12个月PES可看到，SST种植体的粉红色美学指数也优于CII，这个结果和骨吸收结果类似，因为软组织的美学效果最终还是需要足够的骨组织来支撑。

本研究存在着一些局限性：(1)样本量少，由于目前针对此研究的随机对照试验过少，会增加本文的发表偏倚，甚至无法通过漏斗图来检测发表偏倚的大小；(2)纳入文献质量普遍不高，本文所纳入的文献只有1篇被认定是具有低风险偏倚的，其余文献被认定具有中风险偏倚，主要是没有对随机方法、盲法和分配隐藏进行说明；(3)许多文献并没有对种植体的品牌和型号进行说明，可能会产生一定的偏倚；(4)7篇文献中有5篇种植体是即刻负重，1篇没有提及还有1篇没有即刻负重，也可能会产生一定的偏倚；(5)本文中仅仅纳入了中英文文献，限于语言问题，并没有纳入其他语言文献。

综上所述，本研究发现STT和CII一样有着较高的成功率和初期稳定性，而且SST能够减少种植体唇颊侧骨壁的吸收，增加种植体周围粉红色美学效果。但是由于现阶段研究数量和样本量过小，可能会加大本研究的发表偏倚，本结论仍需要更多高质量的研究来支持。