兰雪松，祁璐璐，梁会岭，王晓波

牙髓病和根尖周病是口腔科常见病和多发病，根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病最好的方法。由于受根管系统的复杂性、根尖周病变程度、根管治疗设备和医师的技术水平等条件所限制，其初次治疗成功率为60%～90%[1]。随着根管治疗技术的普及，需要根管再治疗的病例逐渐增加，采用传统的方法进行根管再治疗不仅成功率不高，而且易造成医源性损伤。口腔手术显微镜良好的照明及放大功能实现了根管治疗的可视性，提高了根管治疗的安全性和成功率，应用口腔手术显微镜能使根管再治疗的成功率达到70%以上[2]。本研究旨在探讨口腔手术显微镜联合超声技术在根管再治疗中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-07至2020-12在我中心口腔科接受显微根管再治疗病例98例，98颗患牙(共计142个根管)。男52例，女46例，年龄18～64岁。纳入标准：(1)初次治疗失败，采用常规方法无法完成；(2)X线片显示患牙存在根管狭窄或影像不清、根管内异物、可疑遗漏根管、髓腔穿孔、根管台阶形成或根尖敞开；(3)身体状态良好，能耐受治疗全过程，并且知情同意。排除标准：(1)患牙无法进行牙体修复；(2)牙槽骨吸收超过根长的1/2或牙齿松动达Ⅱ度以上。

1.2 设备与材料 口腔手术显微镜(PICO蔡司，德国)；P5多功能超声治疗仪，ET20、ET25超声工作尖(赛特力，法国)；DG16根管探针，显微口镜(豪孚迪，德国)；micro-opener显微根管锉(登士柏，瑞士);8#、10#手用K锉(登士柏，瑞士)；M3机用镍钛根管锉(益锐，中国)；橡皮障隔离系统(康特，瑞士)；MAP显微根管充填输送器(PD，瑞士)；三氧化矿物聚合体(MTA)(PD，瑞士)；EDTA根管润滑剂(日进齿科苏州有限公司)，3%次氯酸钠消毒冲洗液(天津中鼎生物医学科技有限公司)。

1.3 治疗方法 所有患牙均在术前行临床检查和X线片检查，判断初次治疗失败的原因。了解有可能遗漏的根管，根管钙化的部位和程度，分离器械的位置及长度、根管弯曲度、根管壁厚度，髓腔穿孔的部位及范围，根管台阶形成的位置，以及根尖敞开的情况，治疗过程中采用橡皮障进行隔湿。主要步骤如下。

(1)寻找遗漏根管。在手术显微镜下彻底去除原充填物并揭全髓室顶，采用DG-16探针和显微根管锉仔细探查寻找遗漏的根管口，必要时辅以美兰染色法、沟槽法及次氯酸钠发泡试验等。判断遗漏根管口的大致位置后，用超声工作尖在髓腔入口适当扩展，使根管口充分暴露，最后用根尖定位仪确定存在遗漏根管，小号K锉疏通根管。

(2)疏通钙化阻塞根管。在口腔手术显微镜下用粗而圆钝的超声工作尖，仔细去除髓腔内钙化的组织，一般钙化组织颜色发白，正常牙本质颜色偏淡黄色，在去净钙化组织后多数能探寻到根管口，再用细尖的超声尖(ET-20、ET-25)沿牙根长轴方向去除根管上段的钙化组织，用小号K锉辅以EDTA根管润滑剂疏通钙化根管。

(3)取出根管内分离器械。在显微镜下用改良的G钻(将3#或4#G钻尖端垂直于长轴在横截面最大直径处截断)预备根管上段，建立根管口到折断器械冠方的直线通路。用ET20、ET25工作尖在断针与根管壁间围绕折断器械做逆时针旋转，游离断针上段，直到其出现松动迹象，最后将直径较小的超声工作尖在超声喷水或无水状态下插入折断器械与根管壁间进行震动，直至器械漂出或跳出根管。注意对多根管牙需先用棉球封闭其他根管口，防止折断器械再掉入其他根管内。

(4)修补髓腔穿孔。在口腔手术显微镜下彻底清理髓室及根管内腐质及充填材料，充分暴露穿孔的部位，穿孔修补前用超声器械清洁穿孔周围牙本质壁，用3%次氯酸钠冲洗，使穿孔面成为新鲜创面，再用生理盐水作终末冲洗，纸尖吸干根管内液体，用MTA输送器将适量MTA精确放置穿孔部位，适当填压。注意放置MTA前，穿孔的根方用棉球填塞，防止MTA进入并堵塞根管，48 h后复诊检查MTA硬固后，用小号K锉尖端预弯疏通根管。

(5)根尖屏障术。在根管内感染得到有效控制的情况下，在口腔手术显微镜下超声联合次氯酸钠清理根管，用MTA输送器将调制好的MTA送至根尖部，垂直加压器轻轻压实，拍X线片确认充填效果。48 h后复诊检查MTA硬固后，口腔手术显微镜下热牙胶垂直加压充填根管中上段。

(6)处理根管台阶。在手术显微镜下仔细去除台阶上段原根管充填材料，确定根管弯曲方向，用超声器械预敞根管上段，建立根管口至台阶的直线通路，用8#或10#K锉在尖端1～2 mm处预弯45°探查根管，预弯的尖端指向台阶的对侧，小幅来回捻动，探寻原始根管走向。一旦越过台阶，将锉上下提拉以减少或消除台阶，后续预备同探查锉。预备过程中使用根管润滑剂和足量的冲洗，防止牙本质碎屑堵塞根管。

对根管遗漏、根管钙化、根管器械分离、髓腔穿孔及根管台阶的患牙，根管疏通后在口腔手术显微镜下用M3机用镍钛锉完成根管预备，3%次氯酸钠配合超声荡洗，热牙胶垂直加压充填根管，拍X线片确定充填效果。

1.4 疗效评价 根据根管治疗后6个月内患者的主观感受、临床检查及X线片检查评价治疗效果。成功：无不适症状，咬合功能正常， X线片示根管充填严密合适，根尖周透射区消失，牙周膜间隙正常，硬骨板完整；或无不适症状，咬合功能良好，原有根尖周透射区缩小，密度增加。失败：有轻度不适症状，X线片示根尖周透射区变化不大；或不能行使正常咀嚼功能， X线片示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区[3]。

2 结 果

2.1 初次根管治疗失败原因分析 98颗患牙初次治疗失败的原因包括根管遗漏、根管钙化、器械分离、髓腔穿孔、根尖敞开、根管台阶，其中根管钙化最多，根尖敞开最少；从牙的分布来看，磨牙最多，其次是前磨牙，前牙最少(表1)。

表1 根管再治疗原因及牙位分布情况

2.2 根管再治疗效果 治疗后，达到成功标准的有78颗，成功率79.6%；如果以根管数计算，则142个根管中，有117个根管再治疗成功，成功率82.4%(表2)。前牙、前磨牙、磨牙的根管再治疗成功率分别为85.7%(12/14)、82.4%(28/34)、76.0%(38/50)。20颗患牙共计25个根管因根管内异物未取出、穿孔修补失败或根管未疏通而没法进行完善的根管治疗，评定为失败。

表2 口腔手术显微镜联合超声技术在根管再治疗中的效果

2.3 典型病例 患者，男，41岁，在外院行右下后牙根管治疗后半年内出现牙龈反复肿痛，检查46牙冠大面积缺损，髓腔暴露，叩痛(+)，X线片检查发现46近中根管内有长约2.5 mm分离器械，根尖周低密度影，显微镜下取出折断器械，常规根管治疗，6个月后复查叩痛消失，X线片46近中根尖周低密度影消失(图1)。

图1 根管内器械分离治疗前后X线根尖片

3 讨 论

口腔手术显微镜在根管治疗中的应用，被认为是牙髓病学发展史上的一次革命性突破[4]。借助口腔手术显微镜放大、光照功能，术者能清晰地看到髓室和根管内的细微结构，精确把握操作细节，提高根管治疗质量[5]。口腔手术显微镜的使用能够对传统根管治疗难以或无法完成的病例进行治疗，如寻找遗漏根管、疏通钙化根管、取出分离器械、处理根管台阶、制作根尖屏障和修补髓腔穿孔等[6]。下面结合初次根管治疗失败原因进行分析。

(1)根管遗漏。根管遗漏导致根管治疗失败的发生率高达19.7%[7]。临床上常见的遗漏根管是上颌磨牙的近中第二颊根管(MB2)及近中第三颊根管(MB3)、上颌双尖牙的第二颊根管、下颌切牙的第二根管、下颌双尖牙的远中根管和下颌磨牙的远中舌根管及近中中根管(MM3)。与肉眼及外科放大镜相比，口腔手术显微镜更容易分辨钙化根管口和周围牙本质，容易发现髓底细小的和根管口下3～5 mm处分叉的根管口[8]，对隐匿根管的检出率高出7%～9%[2]。张佳[9]报道在常规根管再治疗的研究中根管遗漏患牙治疗成功率为82.9%。本研究遗漏根管的再治疗成功率为92.9%，说明口腔手术显微镜下探寻遗漏根管具有明显优势。

(2)钙化根管。钙化根管是根管治疗中常见的棘手问题，传统的方法是使用根管锉、小号长柄球钻或机用扩孔钻沿牙长轴方向切割牙本质，逐渐向根尖方向探查根管，由于不可视性和不可控性，容易导致根管偏移、根管台阶、根管侧穿，甚至形成“人工根管”等并发症。在口腔手术显微镜下，比较容易区别根管钙化组织与正常牙本质间的颜色和质地的差别，在其引导下用超声技术对钙化组织进行精确去除，可以减少上述并发症。有研究显示，口腔手术显微镜协助下钙化根管疏通率为69.6%～88.1%[2]，本研究对钙化根管治疗成功率为65.4%。

(3)器械分离。根管预备过程中器械分离的发生率为2.09%～2.61%，折断器械使根管无法得到完善的预备与充填，是导致根管治疗失败的原因之一。由于折断器械在根管内位置不同，其取出难易程度不尽相同，越靠近根尖区根管弯曲度加大，根管壁变薄，视野受限，取出成功率下降，根管壁侧穿及根裂的风险增加。张佳[9]报道采用常规方法根管器械分离再治疗的成功率为60%,本研究手术显微镜下根管内分离器械去除成功率为75%，说明口腔手术显微镜联合超声技术明显提高了根管内分离器械取出的成功率。

(4)髓腔穿孔。髓腔穿孔是一种医源性或病理性因素导致的髓腔与牙周组织连通的病变，其发生率为2.3%～12%[10]。髓腔穿孔可导致牙周组织炎症和牙周附着的丧失，严重影响患牙的预后，最终导致患牙无法保留。在手术显微镜下，术者可以在清晰的视野下准确定位穿孔的部位及范围，结合MTA的应用可严密修补穿孔，将髓腔与牙周隔离，并能引导牙周组织的再生。研究表明，手术显微镜辅助下MTA修补穿孔，患牙治疗成功率达86%[11]，本研究髓腔穿孔修补成功率为85%。

(5)根尖敞开。根尖敞开的患牙，常规根管充填方法不能严密封闭根管系统，且易出现根管超填，导致根管治疗失败。在手术显微镜下能观察到根管壁和根尖孔全貌以及根尖周组织，采用MTA制备根尖屏障可达到封闭根尖的效果。王吓勇和黄慧芳[12]报道32颗根尖敞开的恒牙在口腔手术显微镜下MTA形成根尖屏障，全部取得成功，本研究根尖敞开病例治疗成功率为100%。

(6)根管台阶。根管台阶是指在根管预备过程中人为因素造成的根管壁形态不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖，器械尖端在根尖狭窄区的紧缩感丢失[4]。根管台阶形成除与根管钙化、弯曲度等生物性因素有关外，与术者的精神状态、操作手法等医源性因素密切相关。由于台阶至根尖区的根管腔隙很难彻底清理成形，所以，根管台阶处理不当会直接影响根管治疗预后，引起持续性根尖周炎，导致根管治疗失败[5]。手术显微镜下能看到台阶形成的位置，可引导小号根尖预弯的根管锉顺利绕过台阶，提高根管台阶处理的成功率。凌均棨等[13]报道，在显微镜下处理台阶阻塞的21颗患牙28个根管，共疏通22个根管，成功率78.6%。本研究台阶处理成功率为76.5%，与文献[13]报道基本一致。

本研究结果显示，在口腔手术显微镜下使用超声器械根管再治疗总体成功率为79.6%，仍有20.4%的病例治疗失败，以钙化根管治疗成功率最低，为68.4%。究其原因：一是病例本身根管钙化程度较重，X线片基本看不到根管影像；二是钙化位置靠近根管下段，影响术区视野，易造成根管侧穿，导致成功率下降。其次是根管台阶和器械分离，成功率分别是76.5%和78.2%，失败病例根管台阶形成的位置和分离器械在根管内的位置都处在根管下段，且弯曲度较大，不容易看清台阶和分离器械断端，使后续治疗无法进行。相比而言，髓腔穿孔、根管遗漏和根尖敞开病例成功率较高，分别为89.7%、95%和100.0%，分析原因是穿孔的部位和遗漏根管口的位置多数位于髓底或根管中上段，根尖敞开的患牙位置多位于前牙和前磨牙，视野清楚，操作方便。

综上所述，口腔手术显微镜联合超声技术的应用在根管再治疗方面有明显优势，扩宽了牙髓病的临床治疗范围，提高了临床疗效和患牙保存率，值得推广应用。由于本研究病例数有限，针对单个原因导致的根管再治疗研究有待进一步深入。