张 媛 白思敏 欧阳静 李秀芹 袁瑞华

1.陕西中医药大学人文管理学院，陕西咸阳 712046；2.陕西高校新型智库“一带一路”中医药健康发展研究中心，陕西咸阳 712046；3.陕西中医药大学真实世界临床研究院，陕西咸阳 712046

近年来，国家大力发展中医药，在中医药发展事业中，中医药人才的质量起着决定性作用[1]。2016 年12 月国家出台了《中华人民共和国中医药法》，首次确立了确有专长医师的考核制度，使通过师承、家传等非学历教育方式学习中医药的人员经实践技能及效果考核即可取得中医师资格[2]，其引发了诸多争论，一些学者表现出对考核的公平性及风险管控的担忧。为了深入了解两种制度的内涵及运作机制，本文将两种制度进行比较分析，深入研究两种制度运行中的问题，最终提出完善我国中医师资格管理制度的建议。

1 现行双轨制中医师资格管理制度概述

在我国目前的医疗卫生管理法律制度体系中，医师资格管理领域建立了以《中华人民共和国执业医师法》为核心，《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》等为配套的医师考试注册管理制度。2017 年7 月1 日起正式实施的《中华人民共和国中医药法》首次确立了中医确有专长医师的考核制度，同年12 月20 日开始生效的《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（以下简称“确有专长考核办法”）对考核的具体实施进行了详细规定。由此形成了包括《中华人民共和国执业医师法》框架下的中医师资格考试和《中华人民共和国中医药法》框架下的中医师资格考核两个并行的分制度[3]，即分置并行的双轨制中医师资格管理制度[4]开始在我国实施。

2 现行双轨制中医师资格管理制度的比较

比较两种中医师资格管理制度发现，从执业准入、执业注册到执业管理等方面都有不同。首先，考试取得的是执业医师资格证书，具有全国通行的效力，但是考试的时间成本较高、难度较大。考核取得的是中医（专长）医师资格证书，考核的流程缩短、难度降低；其次，《中华人民共和国执业医师法》对于中医执业医师规定了准予注册、不予注册、注销注册、变更注册、重新注册等详细的执业注册制度。2017 年《医师执业注册管理办法》正式放开了医师多点执业政策，大大增加了执业医师的执业自由度。确有专长政策规定医师只能在其考核所在省级行政区域内注册执业；最后，在执业管理上，两种制度在执业规则、执业范围、个体开业、使用现代科学技术及自种、自采中草药等方面均存在不同。目前双轨制下的两类医师执业资格管理制度差异较大，将增加今后统一及分类管理的难度。见表1。

表1 现行双轨制中医师资格管理制度比较

3 双轨制中医师资格管理制度运行的问题

3.1 放宽准入引发对于公平性及风险性的争议

确有专长考核制度是《中华人民共和国中医药法》的重大创新，但是，考核制也带来了更多的风险，尤其是降低申请考核的部分实质条件、省略考试环节等可致管控不严[5]。比较两种准入制度不难发现，资格考试较资格考核难度大得多，也更加严格[6]。执业医师资格证书考试是国内难度较高的考试之一[7]。中医类别医师资格考试由国家中医药管理局中医师资格认证中心负责，是中医师的行业准入考试[8]。《中华人民共和国执业医师法》实施20 年来，共有240 余万人参加了中医师资格考试，80 余万人通过考试获得了中医师资格[9]，考试通过率仅为30%左右。中医学生要成长为一名合格的医师，要经历一个漫长的培养过程，即5 年本科专业在校教育后，进行3 年住院医师规范化培训[10]。而确有专长人员只需5 年中医医疗实践即可参与考核，年限大大缩短，容易引起争议；考核制取消笔试，只进行评议考核，主观因素干预过大，难以保证选拔的客观性；两名推荐人无学历、职称、执业年限等要求，也引发风险性争议。众所周知，医疗行业与人民的生命健康联系紧密，执业准入是防范医疗风险的关键一环，对医师设置比其他行业严格的准入制度已经成为国内外的共识。同为中医师执业准入制度，两种准入方式在难易程度上若相差过大，将难以保证公平性及医疗安全性。

3.2 新旧制度对中医师的执业范围规定尚需完善

《医师执业注册管理办法》规定：执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（以下简称“暂行规定”）中将临床类别医师的执业范围按专业分为内、外、妇、儿、眼耳鼻喉等17 项。同时规定在基层执业的临床医师（主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构）确因工作需要，经过考核批准，可申请同一类别至多3 个专业作为执业范围进行注册。在基层执业的临床医师或公卫医师（主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构）确因工作需要，取得法定执业资格，可申请增加临床医师类别或公共卫生类别专业作为执业范围进行注册。暂行规定中对于中医类别医师执业范围仅规定为中医师、中西医结合和少数民族医师，比较笼统，缺乏详细说明。确有专长考核办法规定中医（专长）医师按照考核内容进行执业注册，执业范围包括其能够使用的中医药技术方法和具体治疗病证的范围。关于中医药技术方法和具体治疗病症范围，各地方政策规定不一致，如陕西省规定中医药技术方法包括内服方药类、外治技术类、内服方药和外治技术三类，考生选其一申报，关于治疗病症范围允许考生就某一类或者某一个病来申报；福建省规定考生申报的病证范围为内、外、妇、儿等某一专科的，须抽考4 个病种，申报的病证范围为某一类疾病的，须抽考2 个病种。

由上可知，目前关于中医执业医师的执业范围规定较简易，对中医（专长）医师的执业范围各地规定不一，给其执业监管带来难度。而由中医师执业范围不明确引发的执业管理问题也已屡见不鲜。如：2009 年国家卫生行政部门批复福建省卫生厅解决中医类别医师是否从事急救工作；2008 年国家中医药管理部门以文件批复解决中医妇产科临床医师的执业范围是否包括计划生育技术服务；2015 年国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室下发了《关于中医类别医师从事精神障碍疾病诊断与治疗有关问题的通知》[11]。此外还有2006 年原卫生部经商国家中医药管理局批复江苏省卫生厅认定美容中医科开展整形美容手术属于超范围执业；2004 年原卫生部批复安徽省卫生厅认定穴位按摩治疗近视、弱视属于诊疗活动范畴。以上问题都是由原卫生部或中医药管理局通过复函或批复来解决，但这不是长久之计，笔者认为立法应该完善中医师[包括中医（专长）医师]的执业范围规定。

3.3 确有专长人员及中医诊所数量的增加，给基层监管带来压力

《中华人民共和国中医药法》确立了确有专长考核及中医诊所备案制度，降低了准入门槛，有可能会加剧中医药监管资源与诊所数量猛增之间的落差，基层监管基础相对薄弱，执法资源与市场主体数量严重不匹配[12]。《中华人民共和国中医药法》明确规定要求建立国家、省、地市和县四级中医药管理部门。根据统一及分类管理的趋势，中医执业医师及中医（专长）医师的考试、注册及执业管理由各级中医药管理部门负责。从目前的情况来看，中央层面已经建立了完备的中医药管理部门，并配备了专业人员，但省级以下的中医药管理部门严重不健全，属于“高位截瘫”。国家中医药管理局调研了占全国市州城市总数18%的77 个市州没有设立任何形式的中医药管理机构，1823 个区县没有设立专门的中医药管理部门，占总数的60%[13]。地方中医药管理部门参差不齐，人员极度匮乏，在具体的管理工作中存在权威性不足，机构职能薄弱等问题。在“健康中国”的背景下，基层健康需求量大，基层医疗才是中医药发展的根本[14]。面对即将进入基层医疗体系的中医（专长）医师及大量中医诊所，如何科学监管是一个亟需解决的现实问题。

3.4 各地方对新政策的解读和落实差异较大，不利于法制建设及政策执行的统一

通过考察陕西、山西、四川、山东、云南、辽宁、青海、河南、重庆、江西、广东、天津、福建等省市中医（专长）医师考核实施细则，发现地方性政策差异较大。如有的省市将申请考核年龄规定为年满23 周岁，有的地区要求年满18 周岁即可；部分省市对于推荐医师从严要求；还有的地区对确有专长政策规定了2～5 年不等的实施年限；关于中医（专长）医师的执业规则、继续医学教育的详细内容仅在个别省市文件中有所体现；个别省市允许中医（专长）医师在本区域内多点执业；有的省市允许再次通过确有专长考核的医师增加执业范围；还有的省市规定新政策的施行需要废止该地区原传统医学师承和确有专长政策。

国家层面确有专长政策规定较笼统，导致各地区对政策解读不一，呈现出巨大的差异，不利于法制建设和政策执行的统一，容易导致中医（专长）医师水平参差不齐，从而影响中医师的整体水平，给今后的执业管理带来难题。

4 双轨制中医师资格管理制度的完善建议

4.1 严格准入制度，保证公平性

医学是一门实践性很强的科学，医学教育具有周期长、分阶段细、连续性强等特点，合格的、高素质的临床医师培养必须遵循医学教育和医学人才成长的特殊性[15]。从世界范围来看，越是经济发达、医疗事业现代化程度高的国家和地区，对行医主体资格条件的要求越是严格[16]。建议今后确有专长政策的实施应该适当提高参加人员的学历条件、加入笔试内容、提高推荐人资格，以符合现代医疗秩序的要求。笔试成绩比较客观，在中医目前标准化模糊的情况下，笔试规避了人情、投机、“走后门”等复杂状况，提供了客观的让人信服的指标。关于推荐人资格问题，建议明确要求为副主任医师以上级别，这样才能对被推荐人有一个基本判断[17]。目前已经进入知识经济时代，国民素质大幅度提高，社会的发展具有不可逆性，纵观世界各国，中医师执业准入施行资格考试制度也是当前世界绝大多数国家的共同选择[6]。如法国于1987 年施行了针灸资格考试制度和证书制度，即中医师需经过系统中医学的教育和培训并参加考试取得资格证书，然后向登记注册部门申请办理注册手续才能执业[18]；在美国针灸执照的取得需通过针灸专业考试、针灸训练与考试，或接受正规针灸教育，还需签署职业道德保证书且有两名推荐人[19]；在南非中医针灸师需要具备中医针灸大学本科学历，并通过指定考试委员会考试合格后才能获得注册，并可获得医疗保险赔付[20]。

4.2 建议完善中医师执业范围的规定

针对中医师执业范围不明确的问题，笔者认为，当前综合性的中医医疗机构都是按照中医学二级学科对科室进行分科管理，普遍设立了内、外、妇、儿等临床科室，中医学的二级学科亦逐步与临床分科相吻合[21]。所以，中医执业医师执业范围的设定，应当结合中医医疗机构的分科及中医学二级学科的发展状况来制订更加符合实际的执业范围。中医（专长）医师由于没有经过系统的中医药理论学习，知识结构与认知思维有局限[22]，在实践操作中运用现代科学技术方法也存在一定困难，应该实行分类管理，不适用中医执业医师执业范围划分的规定。此外，国家层面还应对中医（专长）医师的执业范围做出明确的界定，适当明确其可以申报的中医药技术方法和治疗疾病的数量和种类，以保证法制建设及政策执行的统一。如广东省在国家确有专长政策“执业范围包括其能够使用的中医药技术方法和具体治疗病证的范围”的基础上，规定了可以申报技术方法或病证1～3 种[23]，值得各地区借鉴。

4.3 建议完善中医师管理机构及设置

对于中医师统一及分类监管的问题，首先，需要国家加强顶层设计，完善各级各地中医药管理部门，尤其对于省级以下的基层中医药管理部门，需要明确其组成形式、监管职能，促进相关机构的职能协调，按照中医执业医师和中医（专长）医师不同的执业特点开展管理。其次，探索多元化的管理机制，强调多部门的共同治理。根据《中华人民共和国中医药法》第5 条的规定，政府中医药主管部门对本地区中医药工作负责。中医药专项工作仍然需要多部门合力推动。卫生健康、食药、农业、人力资源和社会保障部门等都需要在各自职责范围内承担相应职责[12]。最后，为了应对准入门槛降低后激增的执业人员和诊所，应当探索建立主体自律、社会参与的监管模式。对于在医疗机构执业的确有专长人员，如果发现有超范围执业的行为，对该执业人员和医疗机构相关负责人均给予行政处罚。对超范围行医的监管，还应当引导群众参与，建议增加群众相关的投诉机制[24]。

4.4 建议完善确有专长政策，促进法治建设及政策执行的统一

本文列出了部分省市对国家政策的限制和突破，体现出较强的地方特色，同时也体现了各地方政府对国家确有专长政策的解读与落实的差异。大部分省市政策趋于保守严格，个别省市在继续医学教育培训、注册范围、执业规则，甚至多点执业制度上有所突破，但也是零散无序且不成体系。因此，建议在国家层面完善中医（专长）医师的资格管理政策，明确其考核、注册、执业管理、继续医学教育与培训、多点执业等方面内容，使得地方政策有上位法可依，从而保持法制建设和政策执行的统一，促进真正确有专长、医术精湛的医师的选拔，以更好地服务社会。