吴 姚 周正武 殷慧玲

1.安徽医科大学附属六安医院急诊科，安徽六安 237005；2.安徽医科大学附属六安医院神经外科，安徽六安 237005

急性颅脑损伤是神经外科常见危重疾病，多因各种外界暴力作用所致，从而导致颅骨骨折、软组织损伤或脑损伤[1]。目前，临床主要采用降颅压、抗休克等方式治疗，但此类患者因脑部神经遭受多种因素影响，导致治疗效果不理想，预后差[2]。资料表明[3]，及时、有效的急救措施可强化治疗效果，挽救患者生命。失效模式和效应分析（FMEA）模式作为一种前瞻性分析的理念，通过量化各环节发生延误的可能性和严重程度两个方面来筛选高危环节，找出真正值得关注和急需处理的失效环节[4]。但关于其在重型颅脑损伤患者中应用效果的研究报道较少。对此，本研究采用基于FMEA 模式优化后的急救护理流程干预急诊重型颅脑损伤患者。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月—2020 年4 月安徽医科大学附属六安医院（以下简称“我院”）急诊科就诊的100 例重型颅脑损伤患者为研究对象。将2019 年4 月—10 月就诊的50 例作为对照组，其中男34 例，女16 例；年龄18～79 岁，平均（52.55±16.00）岁。将2019 年11 月—2020 年4 月就诊的50 例作为观察组，其中男36 例，女14 例；年龄20～82 岁，平均（55.75±12.20）岁；纳入标准：①符合急性颅脑损伤的诊断[5]；②格拉斯哥昏迷（GCS）[6]评分≤12 分；③经患者家属知晓后签署知情同意书。排除标准：①伤后首诊为外院，治疗后转入我院，②合并有严重多脏器损伤；③治疗过程中放弃或转其他医院治疗，合并严重心肾疾病及造血系统障碍；④合并脑干不可逆性损伤；⑤合并其他感染性疾病或传染病。研究经医院医学伦理委员会批准同意。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规急救护理。分诊护士接诊患者后初步评估病情，并与院前急救人员进行病情交接，分级分区后送入抢救室行急救处理，待生命体征平稳后，遵医嘱行CT 等相关检查，根据患者伤情进行手术及术前准备，护送患者住院或手术。

1.2.2 观察组

采用基于FMEA 模式优化后的急救流程进行急救处理。

1.2.2.1 将FMEA 应用于颅脑损伤的急救流程 ①成立FMEA 小组。小组核心成员由急诊科主任、护士长、神经外科主任、护士长、手术室护士长、影像科主任、医务科及信息科共同组成，小组成员已经接受FMEA系统培训、医院质控培训。②绘制颅脑损伤患者急救流程图。通过全程跟踪就诊过程，绘制流程图，将颅脑损伤的就诊流程分为5 个子流程以及33 个次级子流程。③以流程为基础，识别失效模式。成员结合绘制的颅脑损伤急救流程图，通过对参与颅脑损伤患者救治院前急救人员、分诊护士、急救组长，急诊外科医生展开头脑风暴，运用根因分析法，采用10 分制量表计算流程中优先风险数值（RPN），PRN 值等于发生率（occurrence，O）×侦测度（detection，D）×严重性（severity，S），最小值为0，最大值为1000，数值越大，风险越高，在医疗行业中，PRN 值＞125 分或S＞9 分时，作为改善重点，主要内容如下（表1）。④失效风险评估，确定优先解决环节，制订改进措施。根据PRN 值由大到小列出，成员根据该风险子流程决策图标依次分析，并制订相应的策略来应对和控制失效模式的发生。

表1 急性颅脑损伤救治流程失效模式的风险因素分析

1.2.2.2 改进后的颅脑损伤急救流程 根据FMEA 行动策略，将具体措施应用于临床 ①成立颅脑损伤亚专业护理小组：各急救小组中挑选1 名工作年限≥5 年骨干护士，创伤护士核心能力要求为培训目标。②加强院前急救与院内急诊的衔接：运用紫云创伤上报系统将患者的信息进行回传至急诊科，急诊外科线上指导抢救，提前给予开放静脉通道及药物干预。危重患者提前开放绿色通道，提前做好急救准备。③优化颅脑损伤患者检查及会诊流程：生命体征平稳患者到达急诊后经急诊外科医师快速评估后可以直接进行CT检查，会诊医师通过系统内远程阅片会诊。④制订颅脑损伤患者标准化的转运路径表：根据2017 年中华急诊医学杂志发布的《急诊危重症患者院内转运共识-标准化转运方案》制订分级标准化转运方案。采用GCS 评分结合改良早期预警评分系统对患者的病情进行分级转运。⑤运用标准化沟通（SBAR）的模式规范转运交接：S 现状；B 临床病史资料主诉、既往史、异常辅助检查、已用药物、特殊处理等；A 风险因素评估包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤情况、输液、管道情况、风险评估等；R 建议包含病情观察重点及特殊护理。⑥完善设备设施的管理：定制可抬高床头的转运平车，专车专用，保障患者转运安全。

1.3 观察指标

比较两组抢救效果及并发症情况，记录神经功能缺损程度（NIHSS）[7]评分、GCS 评分[6]及护理满意度。

采用NIHSS、GCS 评分评估神经功能，NIHSS 评分包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动5 个条目，每个条目0～10 分，满分50 分，NHISS 评分越高表明神经缺损程度越严重；GCS 评分包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3 个条目，每个条目0～5 分，满分15 分，GCS 评分越低说明昏迷程度越严重。满意度：包括急救护理操作、护理服务态度、护理效果等内容，分值越高满意度越高。疗效评定[8]。显效：症状完全缓解，机体功能恢复正常；有效：机体功能及症状均有所改善；无效：症状无改善或病情恶化。总有效率=（显效+有效）例数/病例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抢救效果比较

观察组抢救总有效率明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组抢救效果比较[例（%）]

2.2 两组NIHSS、GCS 评分比较

与护理前比较，两组NIHSS 评分均降低，且观察组低于对照组，而GCS 评分均升高，观察组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组NIHSS、GCS 评分比较（分，）

表3 两组NIHSS、GCS 评分比较（分，）

注：与本组护理前比较，aP ＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷

2.3 两组抢救时间比较

观察组检查返回时间、会诊到达时间、抢救室滞留时间、病房交接时间均短于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组抢救时间比较（min，）

表4 两组抢救时间比较（min，）

2.4 两组满意度比较

观察组急救护理操作、护理服务态度、护理效果满意度评分高于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组满意度比较（分，）

表5 两组满意度比较（分，）

3 讨论

急诊重型颅脑损伤是由突发外力作用于头部所致的临床危重急症，病情复杂多变，致残率、致死率高[9]。近年来，重型颅脑损伤的发生率呈逐年递增趋势，且涉伤范围广，危害巨大，获得临床高度重视。

研究表明[10-11]，对于重型颅脑损伤患者，及时给予有效护理、缩短院前急救至入院后救治时间，可有效提高治疗效果。既往临床多采用常规护理，但存在配合不当、交流沟通不及时等问题，从而降低治疗效果[13-15]。FMEA 模式作为一种前瞻性的风险管理工具，将颅脑损伤患者的就诊流程划分为5 个救治环节，各环节间衔接紧密，形成了一整套颅脑损伤患者的救治体系[16-19]。本研究结果显示，FMEA 模式优化后的急救护理流程抢救总有效率为94.00%，明显高于常规护理的78.00%，观察组检查返抢时间、会诊时间、抢救室滞留时间均缩短，提示FMEA 模式优化后的急救护理流程可有效缩短转运及急诊抢救时间，提高抢救效果。

GCS 评分是评估患者昏迷程度的主要指标，可反映患者预后情况[20-23]。FMEA 模式优化后的急救护理流程中要求提前开放建立绿色通道，可为抢救争取更多时间，整合资源，确保抢救工作顺利开展[24-26]。本结果显示，基于FMEA 模式的护理流程优化干预患者的GCS 评分高于常规护理患者，提示FMEA 模式的护理流程优化可有效改善患者神经功能损伤，促进早日康复。此外，本研究调查了患者对护理工作的满意度情况，结果显示患者对护理工作的满意度评分均明显高于常规护理患者，提示FMEA 模式优化的急救护理流程可有效提高患者的抢救效果进而提高患者对护理模式的满意度，改善患者预后。

综上所述，基于FMEA 模式的急救护理流程优化可有效提高急诊重型颅脑损伤患者的抢救效果及神经功能，缩短救治时间，患者满意度高，可在临床推广使用。