莫玉珠 王海燕▲ 叶 萍

1.海南西部中心医院护理部，海南儋州 571700；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部，上海 201999

多发骨折常伴失血性休克、脏器损伤等多发性损伤，重症患者可危及生命安全[1]。多发骨折患者通常需要手术治疗，为了保证术后功能更好的康复，需多为患者实施合理的康复干预，但常规护理难以满足患者需求[2-3]。在现代医学发展下，医学分科逐渐细化，骨折患者，尤其是多发骨折患者同时合并其他疾病的可能性增加，对骨科、康复科、护理等多学科共同护理需求增加[4]。研究证实，康复护理多学科能减少髋部骨折患者术后并发症发生，从而使患者获益[5]。另外，由于多发骨折重症患者病情严重，可能对功能锻炼存有抵触心理，影响训练效果[6]。虚拟现实训练是一种新型的模式，能通过模拟情景环境，调动患者锻炼积极性，提升锻炼效果[7]。基于此，本研究分析强化康复护理多学科联合虚拟现实训练应用于多发骨折重症患者的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

在获得医院医学伦理委员会批准同意后，选择2019 年6 月—2020 年6 月海南西部中心医院92 例完成手术治疗的多发骨折重症患者作为研究对象，患者与家属均知情本研究内容，并签署知情同意书。根据随机数字表法分为对照组与观察组，各46 例。对照组男31 例，女15 例；年龄27～62 岁，平均（40.54±4.32）岁；体重指数18.02～25.65 kg/m2，平均（22.32±0.46）kg/m2；教育水平：初中及以下学历11 例，高中及以上学历35 例；经济状况：月收入<3000 元19 例，月收入≥3000 元27 例。观察组男29 例，女17 例；年龄25～63 岁，平均（40.85±4.19）岁；体重指数18.11～25.78 kg/m2，平均（22.21±0.50）kg/m2；教育水平：初中及以下学历13 例，高中及以上学历33 例；经济状况：月收入<3000 元21 例，月收入≥3000 元24 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有对比性。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：①符合《实用骨科学》[8]中多发骨折诊断标准，并经核磁共振、CT 等影像学检查明确诊断；②骨折部位≥2 处；③有下肢骨折；④符合手术适应证并完成手术治疗。（2）排除标准：①病理性骨折；②伴有精神疾病、沟通障碍；③既往有骨折病史；④生命体征不平稳。

1.3 方法

对照组护理方式为强化康复护理多学科，观察组护理方式为强化康复护理多学科联合虚拟现实训练。

1.3.1 强化康复护理多学科（1）成立小组：小组由骨科、康复科、呼吸科等多个科室成员和护理人员组成。小组成员共同讨论护理方案，评估术前、术后病情，分析护理措施，各科人员明确任务，共实施3 个月。（2）实施干预措施：①护理专家：在术后长期卧床期间加强患者生活护理，鼓励患者适当进行力所能及的活动。耐心向患者解释病情和治疗、护理方式，鼓励患者积极接受治疗、进行康复锻炼。出院时告知患者应继续进行功能锻炼，指导患者如何预防并发症。②感染科：观察患者术后切口情况，包括有无肿胀、渗血等，合理应用抗生素预防感染（如伤口出现痛、肿、红、流脓等时应使用抗生素）。保证患者切口清洁和干燥，及时换药，避免感染，必要时可实施物理治疗。③骨科、康复科：术后根据患者具体情况制订康复计划，在患者卧床时提高患者制动，使下肢肿胀减轻，协助患者进行躯体运动，指导患者进行合理的功能锻炼，早期进行适当肢体功能锻炼。④营养科：术后加强患者营养管理，指导患者多食用易消化食物、水果蔬菜类食物，多饮水，减少卧床期间出现便秘、压疮等并发症发生风险。

1.3.2 虚拟现实训练 在进行康复锻炼时应用虚拟现实技术系统，使用传感器，使患者可在屏幕上看到自身的虚拟图形。护理人员根据患者病情，选择难易程度合适的情景训练，指导患者根据情景变化与相关提示做出动作，如跑动、躲避等，达到训练的目的。30～45 min/次，1 次/d，5 次/周，共实施3 个月。

1.4 评价指标

①平衡功能、运动功能：使用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]评估平衡功能，共14 项评价项目，每个项目分为0～4 分共5 级，总分56 分，分数越高表示平衡功能越佳。使用简式Fugl-Meyer 运动功能量表（Fugl-Meyer asessment，FMA）[10]评估下肢运动功能，总积分为34 分，得分越高，下肢运动功能越好。②行走能力：使用功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）[11]评估，共0～5 级，等级越高，步行能力越好。③锻炼依从性：采用自制问卷评估两组锻炼依从性，问卷Cronbach’s α 系数为0.832，从完成要求动作、时间、主动性等方面进行评估，共10 个问题，每个问题10 分，满分100 分，≥80 分为依从性高，61～<80 分为依从性中等，<61 分为依从性低。④术后并发症：切口感染（切口出现痛、肿、红、流脓等）、压疮（创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症）、便秘（体检左下腹有存粪的肠袢，肛诊有粪块）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，呈正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，不符合正态分布的数据，以中位数四分位数表示，即M（P25，P75），组间比较采用非参数Mann-Whitney U 秩和检验，组内比较采用Wlicoxon 符号秩检验；计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平衡功能、运动功能评分比较

护理前，两组BBS、FMA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理3 个月，两组BBS、FMA 评分较护理前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组平衡功能、运动功能评分比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组行走能力比较

护理3 个月，观察组患者下肢行走能力分级优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组行走能力比较[例（%）]

2.3 两组锻炼依从性比较

护理3 个月，观察组锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组锻炼依从性比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较

两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

多发骨折患者术后相当一段时间内机体活动能力受制，尤其是重症患者，卧床时间较长，伤口愈合慢、疼痛等因素会导致患者出现不同程度负性情绪，从而影响患者的锻炼依从性[12-13]。目前，常规护理已无法满足多发骨折重症患者多种诉求，应探索合理的护理方式以促进患者恢复[14]。

多学科护理综合考虑多种护理手段，克服了常规护理的不足与局限，将通过优化护理方案，来改善护理效果，从而促进疾病康复[15]。而针对多发骨折重症患者治疗依从性低的问题，虚拟现实技术的应用或可使其得到化解。虚拟现实技术结合了多项技术，包括仿真技术、计算机技术、信息融合技术等[16]。虚拟现实训练通过虚拟现实技术，从听觉、视觉方面着手，达到使人身临其境的目的，使用者可获得环境感知和沉浸感受，进而增加使用者进行各种训练的积极性[17-18]。本研究分析虚拟现实训练对多发骨折锻炼依从性的影响，发现护理3 个月，观察组锻炼依从性高于对照组，提示虚拟现实训练能提升患者锻炼依从性。分析原因为：虚拟现实技术系统可以通过图像技术和计算机技术等，模拟出丰富的生活情境，为患者提供情景活动，促使患者积极参与到项目中，这在很大程度上调动了患者的锻炼积极性[19-20]。此外，虚拟现实训练能指导患者根据虚拟情景模式做出各种锻炼动作，直至完成锻炼目标，从而提升患者锻炼依从性[21]。本研究还发现护理3 个月，观察组BBS、FMA 评分高于对照组，观察组下肢行走能力分级优于对照组。显示虚拟现实训练可以同时改善多发骨折重症患者的平衡功能、运动功能以及步行功能。分析原因为：一方面，虚拟现实训练通过模拟场景，提升患者的锻炼依从性和积极性，使患者有效完成康复锻炼，从而促进各种功能的恢复与提升[22-23]。另一方面，虚拟现实技术还能刺激大脑皮质运动区，促进患者康复锻炼进程[24-26]。朱一飞等[27]研究表明，神经可塑性与运动功能恢复有一定联系，虚拟现实与康复训练结合能促进患肢周围神经损伤修复，从而提升功能。另外，本研究结果显示，两组并发症发生率均较低，虽然观察组略低于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示联合训练可能并不能很好地减少患者术后并发症发生，但出现该结果也可能与观察时间短有关，还需要未来进一步延长观察时间加以明确。

综上所述，强化康复护理多学科联合虚拟现实训练有利于提升多发骨折重症患者锻炼依从性，促进平衡功能、运动功能、步行功能提高。