杨胜兰 向正国 陈旭峰 郑 扬 汤小龙

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院消化内科，江苏无锡 214000

胃肠息肉是人体胃肠组织黏膜表面长出的赘生物，属于良性肿瘤的一种，但其中一部分有恶变倾向，存在癌变的风险[1]。内镜下黏膜切除术（EMR）是常用的在内镜下将病变黏膜完整切除的一种安全有效的微创手术，术后恢复快，并发症少，可以改变传统手术很大程度的依赖于施术者的技能水平的现象[2-3]。高频电凝套扎术也是临床常用的内镜下息肉切除手术[4]。胃肠病变黏膜被切除后胃肠动力会发生变化，胃动素、胃泌素、血管活性肠肽是重要的胃肠调节激素，胃肠激素的变化可能是阻碍术后胃肠动力恢复的一个重要因素[5]。为了研究EMR 治疗胃肠道息肉的效果及术后对患者胃肠道激素水平的影响，江苏省无锡市联勤保障部队第九〇四医院（以下简称“我院”）分别使用EMR和高频电凝套扎术对两组患者进行治疗，比较两组患者息肉完整切除率、手术时间、术中出血率、迟发性出血率等指标，对其临床疗效进行评价并比较两种术式对患者体内胃动素、胃泌素、血管活性肠肽的水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月—2018 年10 月我院收治的300 例胃肠道息肉患者，采用随机数字表法分为EMR组和高频电凝套扎术（对照组），各150 例。

EMR 组男86 例，女64 例；年龄32～79 岁，平均（45.8±12.0）岁；体重指数（BMI）（23.7±2.3）kg/m2；息肉所在部位：胃部52 例，结直肠部98 例；息肉直径（0.88±0.10）cm；息肉形态：Ⅰ型28 例、Ⅱ型44 例、Ⅲ型58 例、Ⅳ型20 例。对照组男81 例、女69 例；年龄28～79 岁，平均（45.1±11.4）岁；BMI（23.5±2.1）kg/m2；息肉所在部位：胃部59 例，结直肠部91 例；息肉直径（0.85±0.12）cm；息肉形态：Ⅰ型30 例、Ⅱ型40 例、Ⅲ型54 例、Ⅳ型26 例。两组年龄、性别、BMI、息肉所在部位、息肉直径、息肉形态比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准[6]：①经电子胃镜、电子肠镜检查发现患者存在单个或多个胃肠道息肉；②年龄≤79 岁；③单个息肉直径范围0.5～1.0 cm；④本研究经过我院医学伦理委员会批准（院（伦）办〔2015〕34 号）。

排除标准：①伴有凝血功能疾病；②伴有肠道梗阻、穿孔等急腹症；③既往有开腹手术史；④严重的肝肾功能疾病；⑤伴有消化道活动性出血性疾病；⑥合并其他手术禁忌证[7]。

1.2 方法

1.2.1 EMR 法 实验组患者采用EMR 术切除息肉。在内镜下观察息肉，手术前在息肉基底处注射生理盐水。息肉鼓起后将适宜大小的套圈器伸入以套取病变黏膜组织，准确套取后收紧套圈器，切除息肉。切除的深度要求包括黏膜直至不破坏固有肌层的组织。若息肉的直径>2 cm 或为扁平型息肉，可将其分开进行多次切除。切除后使用内镜仔细检查创面，确认息肉切除完全并且创面无异样，接下来使用生理盐水清洗创面，对切取的息肉组织进行病理学检查[8]。

1.2.2 高频电凝套扎术 对照组患者采用高频电凝套扎术切除息肉。在内镜下观察患者息肉，将圈套器套在息肉基底部，收紧圈套器用ERBE 高频电流发生器交替进行电凝、电切，边切边收圈套器，直至将圈套器收紧，切除后息肉基底部呈白色。一次切除不完全者可以再次切除，直至切除完全，创面出血处用热活检钳凝固术止血。对取下的息肉进行病理学检查[9]。

1.3 观察指标

比较两组患者息肉完整切除率，手术时间，术中出血率，迟发性出血率，术前、术后24 h 后患者血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽的水平变化及并发症的发生情况。

胃动素、胃泌素、血管活性肠肽检测仪器主要有：美国Soevall 生产的高度冷冻离心机；上海何亦仪器仪表有限公司生产的HH6003 型γ 放射免疫分析仪；济南来宝医疗器械有限公司生产的博科BDF-25V270 立式低温冰箱。胃泌素及胃动素试剂盒由北京东亚免疫技术所提供；血管活性肠肽放射免疫试剂盒由海军放免技术中心提供。具体操作如下：分别取EMR 组和对照组患者术前、术后24 h 空腹时的肘静脉血分别装于2 只试管中，每管2 mL 并做好标记。将Ⅰ管于4℃条件下离心（2000 r/min，半径6 cm，5 min），离心后取血清于-20℃保存，待测胃泌素水平；Ⅱ管2 mL，管中加入30 μL 乙二胺四乙酸二钠（10%）和40 μL 抑肽酶，将管中液体充分混匀，在4℃条件下离心（2000 r/min，半径6 cm，10 min），离心后取血浆于-20℃保存，待测胃动素、血管活性肠肽水平。用放射免疫法测定胃动素、胃泌素及血管活性肠肽水平[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术切除效果比较

EMR 组息肉完整切除率高于对照组（P ＜0.05）；EMR 组患者手术时间与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；EMR 组患者术中出血率、迟发性出血率均显著低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组的手术切除效果比较

2.2 两组胃肠道激素水平变化比较

术前，两组血清胃动素、胃泌素、血管活性肠肽水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后24 h，两组胃动素、胃泌素较术前降低（P ＜0.05），但EMR 组高于对照组（P ＜0.05）。术后24 h，两组血管活性肠肽升高（P ＜0.05），但EMR 组低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组胃肠道激素水平变化比较（ng/L，）

表2 两组胃肠道激素水平变化比较（ng/L，）

注：EMR：内镜下黏膜切除术

2.3 两组手术并发症观察

两组患者术后均未发生肠道穿孔、感染等并发症。

3 讨论

胃肠息肉是从指胃肠黏膜突出的一种常见临床疾病，胃肠息肉通常早期无明显症状，大多数是通过内镜检查发现，胃肠道息肉可继发糜烂、出血，部分息肉可能恶变[11-12]，因此尽早发现并切除息肉可以降低临床上消化道癌症发病率。

手术切除是临床治疗胃肠息肉的有效方法。随着内窥镜的普及，胃肠息肉的检出率显著增加[13]。内镜息肉切除术有很多种方法，高频电切除术是一种传统且应用广泛的一种技术，高频电切除术用于胃肠息肉切除因其视野清晰，易于操作和学习且切割快速而得到广泛应用，高频电切除术在临床应用中具有很大的优势，但其治疗效果很大程度上取决于外科医生的技术水平[14-15]。手术中切除操作难控制、息肉切除不完全且易复发、术中或术后出血穿孔的病例均有报道[16-17]。随着医疗器械的改进，近年来EMR 等新技术逐渐被推广并应用于临床实践。切除前在息肉基底部注射适量靛胭脂和肾上腺素的混合物使息肉鼓起，用套圈器将其套取以便切除息肉，进一步提高了该术式的安全性确保了切割效果，特别是对于使用传统切除术难以切除的扁平息肉有很好的治疗效果[18-20]。内镜治疗的适应证正在扩大，并且具有并发症少，安全可靠的优点，提高了手术切除胃肠息肉的效果。

胃肠激素是由胃肠黏膜细胞和胰腺内分泌细胞和旁分泌细胞分泌的一类具有高效生物活性的物质[21-22]。它们通过内分泌、腔分泌及神经递质途径实现对胃肠动力的调节。胃泌素和胃动素是兴奋性的胃肠激素，对促进胃肠运动有积极的作用[23]。胃泌素主要由胃窦部、胃底部、十二指肠和空肠等处的G 细胞分泌，人胰岛D 细胞也可分泌胃泌素，它可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰液的分泌，对胃肠道运动起调节作用，并可加速胃排空；胃动素主要由小肠的MO 细胞分泌，可促进胃肠运动及胃肠道对水、电解质的运输，促进小肠分节运动并具有增强结肠运动的功能[24-25]。血管活性肠肽既是胃肠激素又是神经肽，是抑制性肠激素[22]。它可舒张消化道平滑肌与括约肌，减缓胃排空，减慢肠道运动[27-28]。

本研究显示，使用EMR 法治疗胃肠道息肉的切除率较对照组高，手术时间、术中出血率和迟发性出血率明显小于对照组，由于术前在息肉底部注射了生理盐水，息肉膨胀，增加了黏膜下层的厚度，并与套圈器配合，减轻了对消化道壁的损伤，有利于完整切除病变组织，手术中出血的程度减小。许峰[29]的研究比较了高频电凝套扎术和EMR 两种术式的完整切除率、手术时间和并发症发生率指标，揭示EMR 的疗效及安全性较高频电凝套扎术好。本研究除观察以上几种指标外，还对胃肠激素如胃动素、胃泌素和血管活性肠肽水平进行检测，发现EMR 组的胃泌素、胃动素及血管活性肠肽受影响的程度显著小于高频电切除术组，术后患者血液中胃泌素、胃动素及血管活性肠肽水平的变化程度与术式有关系，胃肠激素的变化可能成为EMR 手术较高频电切除术恢复胃肠动力快的机制之一。更能进一步评价EMR 治疗胃肠道息肉患者的临床效果。本研究虽然得到了理想的实验结果，但也存在不足之处，本研究未对患者术后的恢复状态进行随访，患者术后的恢复状况也是衡量手术疗效的一个重要参考，在接下来的研究中，将患者术后的恢复情况纳入研究范围中，对手术进行一个全方位的评价。为今后临床手术方案的选择提供有价值的参考。

综上所述，EMR 治疗胃肠道息肉的手术效果优于高频电凝套扎术，并且对患者胃肠道激素水平影响更小。