蒋 科 杭震宇 马鸿翔 吴 鸣

江苏省人民医院溧阳分院泌尿外科，江苏常州 213300

前列腺癌是男性最常见的癌症，在美国的死亡率位居第二[1-3]。尽管前列腺癌在世界范围内很普遍，但其检测方法和诊断技术仍存在争议[4-5]。前列腺特异性抗原（PSA）已被广泛用于筛查前列腺癌，但仍不能作为确诊依据。常规前列腺癌活检存在局限性，包括严重并发症和一定的假阴性率。临床仍然迫切需要找到诊断前列腺癌最有效和安全的方法[6-9]。组织活检是诊断前列腺癌的金标准[10]，但前列腺癌穿刺活检可引起严重的并发症，如直肠出血、发热、感染、血尿以及急性尿潴留等[11]。经会阴活检和经直肠活检是诊断前列腺癌的两种方法，尽管有研究比较经会阴和经直肠活检的效果和并发症，但研究结论仍不确定，引起争议的主要原因是样本量不足和研究设计不同[12]。因此仍需行进一步临床观察，以探讨经直肠与经会阴前列腺癌穿刺活检的检出率及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年5 月—2020 年1 月江苏省人民医院溧阳分院泌尿外科收治的经直肠前列腺癌穿刺活检术的80 例患者（经直肠组），经会阴前列腺癌穿刺活检术的80 例患者（经会阴组）。纳入标准：①临床表现及影像学检查可疑前列腺癌，符合前列腺穿刺活检术指症[13]：直肠指诊触及结节、超声提示前列腺低回声结节或MRI 提示异常信号；②年龄>18 岁且<80 岁；③资料完整；④签署前列腺癌穿刺活检术同意书。排除标准：①凝血功能异常；②合并其他肿瘤；③合并精神疾病；④合并急慢性感染；⑤有前列腺手术史；⑥既往接受抗肿瘤治疗；⑦有会阴手术史。

1.2 穿刺方法

1.2.1 仪器 B 超：BK Medical，Flex Focus 400，频率为7.5 MHz；活检枪：可调式自动活检枪（Bard 公司），枪射长度22 mm，18GTnl-Cut 活检针。

1.2.2 穿刺 患者均由同一组高年资泌尿外科医生进行前列腺癌穿刺活检，术前完善血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查，服用抗凝药物患者于穿刺前1 d 停用低分子肝素。

经直肠组行经直肠前列腺癌穿刺活检术：术前进行肠道准备，常规口服抗生素，术前排空大便。取左侧卧位，使用聚维酮碘溶液对直肠及肛周进行消毒，在超声引导下对前列腺及周围组织进行麻醉。超声引导下根据前列腺大小进行系统穿刺（8～12 针），可疑前列腺癌结节可追加1～2 针穿刺，完成穿刺后局部压迫止血。经会阴组行经会阴前列腺癌穿刺活检术：无需肠道准备、排空大便，无需使用抗生素，术前会阴区备皮。取截石位，托起阴囊使肛门及会阴部充分暴露，使用聚维酮碘溶液消毒穿刺点及外周会阴，1%利多卡因局部麻醉后在超声引导下进行前列腺及周围组织麻醉。超声引导下根据前列腺大小进行系统穿刺（8～12 针），可疑前列腺癌结节可追加1～2 针穿刺，完成穿刺后局部压迫止血。

1.3 观察指标

①临床资料包括年龄、体重指数（BMI）、结节最长经、结节数目、前列腺体积、总前列腺特异性抗原（TPSA）、Gleason 评分（前列腺癌分级系统，总分2～10 分，随着分值增加分化程度越差。积分为2～4 分者为高分化腺癌；5～7 分者为中分化腺癌；8～10 分者为低/未分化癌）[14]。②穿刺情况：穿刺针数、阳性穿刺针数、不合格样本针数、穿刺时间。③根据术后常规病理学结果，比较两组前列腺癌检出率。④观察两组并发症的发生情况；⑤确诊前列腺癌患者行前列腺癌根治术的围术期情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、BMI、结节最长经、结节数目、前列腺体积、TPSA、Gleason 评分比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

注：BMI：体重指数；TPSA：总前列腺特异性抗原

2.2 两组穿刺情况比较

两组穿刺针数、阳性穿刺针数、不合格样本针数比较，差异无统计学意义（P >0.05）；经会阴组穿刺时间长于经直肠组，差异有高度统计学意义（P <0.01）。见表2。

表2 两组穿刺情况比较（）

表2 两组穿刺情况比较（）

2.3 两组前列腺癌检出率比较

所有患者均耐受手术且成功穿刺。以术后常规病理学结果为金标准，经直肠组检出72 例前列腺癌，经会阴组检出71 例前列腺癌，两组检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.066，P=0.797）。

2.4 两组并发症总发生率比较

经会阴组并发症总发生率低于经直肠组，差异有高度统计学意义（P <0.01）。见表3。

表3 两组并发症总发生率比较[例（%）]

2.5 两组确诊前列腺癌患者围术期情况比较

两组手术切缘阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经会阴组穿刺至根治术的间隔、根治术手术时间短于经直肠组，术中出血量、术中前列腺组织粘连率低于经直肠组，差异有统计学意义（P <0.05 或P <0.01）。见表4。

表4 两组确诊前列腺癌患者围术期情况比较

3 讨论

前列腺癌是世界范围内男性高发恶性肿瘤，临床迫切需要一种更好的诊断技术用于前列腺癌的早期检测[15-18]。PSA 检测、直肠指检作为机会性筛查工具已广泛用于诊断高危患者，但筛查价值有限[19]。经会阴活检和经直肠活检是通过获取前列腺组织标本来检测前列腺癌的两种方法，两者之间有很多差异（如穿刺部位、穿刺路径等）。当前仍缺乏标准化的证据证实两种穿刺方法的差异[20]。在经直肠活检中，超声引导穿刺针穿过直肠前壁，而经会阴活检中，超声引导穿刺针穿过会阴皮肤进行穿刺。临床对于经会阴活检和经直肠活检的检出率及安全性仍不明确。部分研究认为，经会阴活检在检出率及安全性方面优于经直肠活检[21]，也有研究认为两者具有同样的检出率[22]。还有研究认为，在相关并发症方面，两者之间没有发现显著差异[23]。故进一步行临床观察十分必要。

本研究比较经直肠与经会阴前列腺癌穿刺活检的检出率及安全性，发现两组穿刺针数、阳性穿刺针数、不合格样本针数比较，差异无统计学意义（P >0.05），但经会阴组穿刺时间长于经直肠组（P <0.01）。经会阴穿刺在体表穿刺，与前列腺距离较远，故穿刺不便，穿刺时间延长。故经会阴穿刺可能不适用于配合度较差、高龄或心脏疾病等无法耐受较长操作的患者。两组患者检出率比较，差异无统计学意义（P >0.05），提示两组检出效能相当。荟萃分析显示，经会阴和经直肠前列腺穿刺的检出率相当，且具有相同的诊断准确性[24]。洪睿霞等[25]研究也认为两种活检方式的检出率差异不大。

本研究结果显示，经会阴组并发症总发生率低于经直肠组（P <0.01）。提示经会阴活检显著降低了包括直肠出血和感染在内的并发症发生风险。经直肠活检需经直肠穿刺，不可避免地损伤直肠，在活检中感染的风险更高，因为粪便中的细菌很容易从穿刺部位进入血液[26]。而经会阴活检可避免损伤直肠，避免直肠出血及直肠损伤导致的感染。此外，由于不需要灌肠，经会阴前列腺活检患者在活检之前更为舒适[27]。本研究中经直肠活检出现1 例感染性休克患者，在穿刺后出现发热、血压下降、意识障碍，考虑脓毒血症，经抗感染、对症治疗等急救措施抢救成功。由于经直肠活检感染及直肠出血风险更高，对于容易感染的患者，包括糖尿病、前列腺炎和导尿管感染的患者，建议进行会阴前列腺穿刺活检以避免手术后败血症和严重发热。

本研究结果显示，经会阴组穿刺至根治术的间隔、根治术手术时间短于经直肠组，术中出血量、术中前列腺组织粘连率低于经直肠组（P <0.05 或P <0.01）。提示经会阴穿刺对后续前列腺癌根治术的影响较小，患者并发症发生率相对较少，患者恢复快；经会阴穿刺前列腺组织粘连率低，主要原因为经会阴活检不进入肠道，自前列腺尖部进入前列腺组织，可避免肠道损伤、感染、直肠出血等发生，可减少相关并发症，从而减少前列腺与直肠之间的粘连。粘连可造成手术视野不清，操作复杂，故经会阴活检患者后续根治术手术时间更短[28]。

本研究结果显示，两种活检方法均具有较高的检出率，与经直肠前列腺癌穿刺活检比较，经会阴穿刺活检具有更高安全性，对根治术负面影响小。本研究为回顾性研究，选取患者跨越时间长患者数有限，本研究结果仍待进一步证实。