申 洁 王 静

1.上海交通大学医学院附属新华医院神经外科，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属新华医院护理部，上海 200092

术中，患者可能长时间处于麻醉状态，无法改变体位，持续受到局部组织压力，容易发生压疮[1]。手术患者是发生急性压疮的高危人群，相关研究表明，术后急性压疮发生率高达66%[2]。蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）常通过手术治疗，包括开颅手术、血管内治疗等[3]。而急性压疮的发生对SAH手术治疗不利，若局部症状扩散至全身，可能造成继发感染，甚至引起败血症，危及患者生命安全[4]。而且，急性压疮发生后治愈困难，会对治疗效果产生影响，从而影响预后[5]。可见，分析SAH 患者急性压疮发生的相关影响因素，对筛选高危人群和制订有效的预防方案，进而改善预后有一定积极意义。目前虽然术后急性压疮影响因素相关研究较多，但鲜有研究针对SAH 患者。基于此，本研究重点分析SAH 患者术后急性压疮形成的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月—10 月上海交通大学医学院附属新华医院80 例完成手术的SAH 患者的临床资料，其中男35 例，女45 例；年龄43～74 岁，平均（55.05±1.77）岁；体重指数（22.45±0.50）kg/mg2。患者一般资料、实验室检查相关资料、治疗相关资料等均完整。统计患者术后压疮发生情况，根据术后是否发生急性压疮，将所有患者分为发生急性压疮组（10 例）和未发生急性压疮组（70 例）。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[6]中SAH 诊断标准；②颅脑CT 检查证实SAH；③首次手术；④术后卧床时间＞12 h。排除标准：①术前已有压疮；②合并皮肤病；③由于药物过敏出现红肿。

1.3 方法

1.3.1 一般资料调查方法 设计一般资料填写表，仔细查阅患者资料，内容包括：①性别：男、女；②年龄；③体重指数：体重指数=体重（kg）÷身高（m）的平方；④手术方式：划分为开颅夹闭手术、血管内介入栓塞；⑤手术时间；⑥术中出血量；⑦术中体温；⑧术前空腹血糖、术前白蛋白、术前血红蛋白：采集5 mL 空腹静脉血，3000 r/min，离心半径为15 cm，离心15 min，采用全自动生化分析仪（日立，7060 型）测定；⑨应激反应：应用生活事件量表[7]评估应激反应，各生活事件中无影响、影响轻度、影响中度、影响重度、影响极重记为0～4 分，评分越高表示应激反应程度越严重。

1.3.2 急性压疮评估方法 符合《慢性伤口诊疗指导意见（2011 版）第3 讲压疮》[8]中压疮诊断标准：皮肤完整且有发红区（受压皮肤下压后无苍白现象）或皮肤损伤于表皮或真皮，可见表皮损伤、水疱等表现。48 h内形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，计量资料均符合正态分布采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。影响因素采用logistic回归分析检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

与未发生急性压疮组比较，发生急性压疮组术中体温低、术前空腹血糖水平高、应激反应程度重，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组性别、年龄、体重指数、手术方式、手术时间、术中出血量、术前白蛋白、术前血红蛋白比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 SAH 患者术后发生急性压疮的影响因素分析

2.2.1 单因素logistic 回归分析结果 将经一般资料分析得到的差异有统计学意义的变量（均为连续变量）作为自变量，将术后急性压疮发生情况作为因变量（1=发生，0=未发生），经单因素logistic 回归分析检验结果显示，术中体温高可能是SAH 患者术后急性压疮发生的保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）；术前空腹血糖水平高、应激反应程度重均可能是SAH 患者术后急性压疮发生的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 单因素logistic 回归分析结果

2.2.2 多因素logistic 回归分析结果 将单因素logistic 回归分析结果中差异有统计学意义的变量作为自变量，将术后急性压疮发生情况作为因变量（1=发生，0=未发生），建立logistic 多因素回归模型行多因素分析，结果显示，术中体温高可能是SAH 患者术后急性压疮发生的保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）；术前空腹血糖水平高、应激反应程度重是SAH 患者术后急性压疮发生的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表3。

表3 多因素logistic 回归分析结果

3 讨论

对于手术患者而言，在手术过程中处于强迫体位，且麻醉后机体失去正常的防护反应，若局部组织受到持续压迫会形成压疮[9-10]。手术治疗对SAH 患者较为重要，若发生术后急性压疮会对手术效果产生一定的影响[11]。因此，探究SAH 手术患者术后发生急性压疮的相关因素，对指导预防及改善预后有积极意义。

有研究结果显示，围术期压疮发生风险高达14.3%～23.9%[12]。说明，有必要对SAH 手术患者进行术后急性压疮的预防。本研究经单因素及多因素logistic 回归分析结果显示，术中体温高可能是SAH 患者术后急性压疮发生的保护因素，术前空腹血糖水平高、应激反应程度重均可能是SAH 患者术后急性压疮发生的危险因素。

术中体温高：手术过程中，由于麻醉药物、血液制品、冲洗液等应用，会造成患者体温降低[13-14]。而体温降低时，机体会出现外周血管收缩增强的情况，这不仅不利于末梢循环，同时会使皮肤的抵抗力下降[15]。术中患者身体受压后，体温较高的患者皮肤血流减少程度较轻，皮肤抵抗力相对更高，可减轻皮肤缺氧，减少急性压疮发生风险[16-17]。对此，建议可通过术前预保温、术中为患者使用保温毯等方式防止患者体温过低而引起急性压疮的发生。术前空腹血糖高表达：血糖高表达会造成线粒体功能受损，使干细胞微结构受到干扰，对细胞功能产生破坏，若组织受到持续性的压力，容易使细胞发生损伤，从而导致急性压疮的发生[18]。而且，空腹血糖高表达患者合并糖尿病概率较大，糖尿病患者由于存在较为广泛的血管内皮增生，皮肤敏感性相对更低，在压力刺激下容易出现溃烂，因此更容易在术后发生急性压疮[19-20]。有研究表明，相较于血糖水平正常的患者，糖尿病患者发生压疮的风险更高[21]。因此，术前应监测患者血糖水平，对术前空腹血糖高表达患者应积极进行血糖控制干预，并在术中积极预防压疮。应激反应程度重：应激反应与多种术后并发症相关，可能也参与了术后急性压疮的发生。应激反应不仅会造成神经内分泌传导机制和中枢神经系统的紊乱，而且会刺激激素释放，造成脂代谢、糖代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，使机体对压力的敏感度增加[22-25]。术中患者躯体制动力增加，协调性下降，皮肤自然缓冲力不足，应激反应程度重的患者可能更容易出现皮肤损伤[26]。而且，应激反应会影响辅助性T淋巴细胞1/辅助型T 细胞2 细胞平衡，造成免疫反应下调，增加患者对压疮的易感性，从而导致术后急性压疮发生[27]。对此建议，在SAH 患者实施手术治疗前，可加强对患者的心理支持，以改善不良心理状态带来的较严重的应激反应，同时也可在术中密切检测患者应激相关指标变化，实施合理干预。然而，本研究存在一定的局限，纳入样本量较少，尚需要更多大样本量进行观察，后续将扩大样本进行深入研究。

综上所述，SAH 患者术后仍有部分患者有较高的急性压疮发生风险，可能与术前空腹血糖水平高、应激反应程度重有关，术中体温高可能利于预防术后压疮形成，早期应对存在高危风险的患者应积极采取干预，如加强术前准备、给予保温措施、积极控制血糖水平、提供心理干预等，可能对减少术后急性压疮的发生有积极意义。