黄 波,王坪稀，任 洪，张 东，曾凡伟

四川省达州市中心医院骨科，四川 达州 635000

髌骨骨折临床较为常见，髌骨是人体最大的籽骨，位于股骨下端前面，连接着股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，在伸膝功能中发挥重要作用：不仅可以传导并增强股四头肌的力量，还可保护股骨髁部免遭暴力的损伤，发挥膝关节保护作用[1-2]。因此，临床针对髌骨骨折的主要治疗目标在于恢复伸膝装置的连续性、坚强固定及恢复关节面平整以促进患者早日进行康复训练[3]。由于髌骨骨折多为关节内骨折，既往临床常用的切开复位空心钉内固定，手术效果明确，可有效帮助骨折复位[4]。但长期临床实践发现此类手术也存在无法全面探查关节内损伤、无法直视下解剖复位关节软骨面等局限性[5-6]。随着关节镜技术的发展，关节镜辅助各类外科手术治疗取得了较大进展，但由于髌骨骨折关节镜下手术开展时间不长，存在一定操作难度，其疗效尚存在争议。笔者医院骨科2015年4月—2019年1月收治髌骨骨折患者94例，通过探讨关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗髌骨骨折的临床疗效，以期为临床提供数据参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经X线片等影像学证实为髌骨骨折；(2)年龄≥18岁；(3)符合手术指征，手术由同一组医师完成；(4)横行、纵向、斜行的髌骨骨折；(5)均为新鲜骨折，既往该处无骨折史者;(6)年龄≥18岁。排除标准：(1)污染严重的开放性骨折；(2)合并严重肝肾功能障碍；(3)粉碎性髌骨骨折；(4)未能完成随访；(5)妊娠及哺乳期妇女。

本组患者94例，根据手术方式的不同分为切开组(切开复位空心钉内固定治疗,46例)和关节镜组(关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗,48例)，切开组男性27例，女性19例;年龄23～68岁，平均41.3岁；体质量指数(BMI)20.1～27.5kg/m2，平均23.95kg/m2；致伤原因：道路交通伤19例，摔伤16例，坠落伤11例；住院时间0.7～5d，平均3.2d。关节镜组男性28例，女性20例，年龄22～71岁，平均42.9岁；BMI 20.8～27.1kg/m2，平均24.07kg/m2；致伤原因：道路交通伤22例，摔伤18例，坠落伤8例；住院时间0.9～6d，平均3.2d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准(G2014-04-101),患者及其家属知情且签署同意书。

2 手术方法

切开组：给予切开复位空心钉内固定治疗。患者取仰卧位，腰硬联合麻醉，常规消毒铺单，取髌前纵行直切口，依次切开皮肤、皮下组织，分离皮瓣，暴露骨折部位，将关节腔内的积血及骨折面上血块清除，将骨折复位并采用巾钳固定，随后屈膝90°，取导针分别在髌骨中外1/3与中内1/3交界处由近向远平行穿出，沿导针扩孔，选取合适的空心钉旋入，拧紧。将导针拔出，采用直径1.5mm的钢丝从空心钉尾部沿孔道穿出，再从另外一根空心钉尾部穿进，使钢丝呈“8”字形缠绕，收紧固定，术中C臂机透视确认骨折复位严密、关节面平整，冲洗、止血并缝合，加压包扎。

关节镜组：给予关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗。采用腰硬联合麻醉，常规消毒铺单，膝盖弯曲呈30°，关节镜经前内、前外侧入路，生理盐水冲洗以保证关节腔内视野清晰，取出关节内细小软骨碎片；关节镜下根据患者具体的骨折类型行手法复位，复位完成后，骨折块采用闭合复位导向器及复位巾钳经皮钳夹固定，采用探钩等器械撬拨协助复位，确认髌骨关节面解剖复位后，将闭合复位导向器卡紧。确定无误后，自导向器孔内由髌骨骨折端一侧钻入第1枚空心钉导针，松开并平行移动闭合复位导向器，第2枚空心钉导针重复上述操作钻入，床旁X线机确认导针位置、骨折对位，拧入2枚适合长度的半螺纹空心拉力螺钉。手术结束后伸膝位石膏托固定。

术后处理：均给予抗感染处理，指导患者适度锻炼。术后采用门诊复查的方式随访6个月。

3 观察指标

(1)记录两组患者围手术期指标情况，包括切口长度、手术时间、骨折愈合时间；(2)记录两组随访期间并发症发生情况；(3)于术后6个月评价患者临床疗效[7]，疗效判定标准参考胥少汀式髌骨张力带固定。术后评价标准，优：膝关节活动范围在141°～150°，解剖复位，劳动能力正常；良：膝关节活动范围在121°～140°，关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，偶尔疼痛，劳动能力稍差；可：膝关节活动范围在91°～120°，关节面错位1～2mm以内或裂隙2mm以内，轻度疼痛，劳动能力受影响；差：关节面错位>2mm，膝关节活动范围<90°，持续的疼痛，丧失劳动能力；(4)于术前、术后6个月采用膝关节Lysholm评分[8]、视觉模拟评分(VAS)[9]评价患者膝关节功能及疼痛状况，其中膝关节Lysholm评分包括跛行、不稳定、交锁、支撑、肿胀、疼痛、爬楼梯、下蹲等8个项目，满分100分，得分越高膝关节功能越理想。VAS 0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛。

4 统计学分析

结 果

关节镜组切口长度、骨折愈合时间短于切开组(P<0.05)，差异有统计学意义；两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组术前膝关节Lysholm评分、VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月膝关节Lysholm评分升高，且关节镜组高于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)；关节镜组VAS低于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术后6个月随访，切开组出现3例骨折畸形愈合，1例骨折不连接，3例伤口感染，并发症发生率为15.22%(7/46)；关节镜组出现2例骨折畸形愈合，1例骨折不连接，并发症发生率为6.25%(3/48)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.987，P=0.159)。关节镜组优良率高于切开组(P<0.05)。见表3。

表1 围手术期指标比较

表2 膝关节Lysholm评分、VAS比较

表3 两组临床疗效比较[n(%)]

讨 论

研究指出，髌骨可强化股四头肌的机械效应，并可协助伸膝过程的顺利进行[10]。而由于髌骨位置表浅，易于受直接暴力损伤导致骨折。既往研究结果显示[11]，骨折患者中髌骨骨折发生率为1%。髌骨骨折的发病机制通常分为直接暴力和间接暴力两种，直接暴力常导致的多为粉碎性骨折，而间接暴力则导致股四头肌剧烈收缩，进而使骨折严重。髌骨骨折的手术指征为髌骨骨折伴伸膝装置破坏、移位>2mm的关节内骨折。切开复位空心钉内固定是目前治疗髌骨骨折最广泛的术式之一，适用于大多数具有手术指征的髌骨骨折，可恢复并维持关节面平整，恢复患者伸膝功能[12]。但存在伤口感染、钢丝断裂、克氏针松动脱出等风险，且随着患者对舒适医疗要求的提高，寻找一种微创、安全且有效的手术方式具有积极的临床意义。随着关节镜技术的发展，其用于治疗髌骨骨折的报道也逐渐增多，但有关其是否能替代切开复位空心钉内固定尚需要更多的临床研究以证实。

本研究结果显示，关节镜组治疗后的临床优良率、围手术期指标、膝关节功能、术后疼痛改善均优于切开组，提示关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗髌骨骨折，疗效显著。主要在于此类手术有以下优势：微创，均属于小切口，且采取皮内缝合，无需拆线，术后可快速康复；关节镜可直接观察患者骨折情况，有效清理关节内骨折碎屑，可以发现并处理关节内合并损伤，并保证关节软骨解剖复位，提高骨折复位的精确度；此外，切开复位空心钉内固定导针或克氏针钻入也多依靠术者经验及手感，术中反复的透视延长了手术时间。在实际操作中临时固定髌骨骨折多使用巾钳，为了保持良好的骨折复位效果，巾钳钳夹的位置可能会占据最佳进针点，妨碍导针的顺利钻入，而闭合复位导向器在精准定位的同时，还可发挥钳夹复位临时固定的作用[13-14]。关节镜直视下骨折复位满意后，于髌骨上下极合适位置先使用闭合复位导向器的点状复位钳钳夹锁紧，透视下调整导向器角度，精准定位帮助导针顺利钻入。关节镜及闭合复位导向器的应用均符合微创和精准的要求，可明显减少创伤，减少患者术后疼痛，促进患者康复[15-17]。另两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，可见关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗不会增加不良反应，安全可靠，符合微创理念，避免感染风险，术后快速康复。本研究中纳入病例均为横行、纵向、斜行的髌骨骨折患者，而针对严重粉碎骨折患者，由于其伸膝装置破坏较重，缺乏镜下对伸膝装置修复措施，闭合复位困难，不适宜行关节镜闭合复位术。临床可视患者具体骨折类型给予合适的术式治疗。

综上所述，关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定治疗髌骨骨折，疗效确切，可有效改善围手术期指标，减少患者术后疼痛，改善膝关节功能，且不增加并发症发生率，具有较高的临床应用价值。