周煦东 王向东 王 宪 孙鹏宇 刘 胜 宋苗苗 赵万里 刘 洋 李建伟

(河北省沧州市中心医院泌尿外科，沧州 061001)

随着前列腺的增生，男性后尿道控尿结构解剖学形态不断变化。在男性后尿道疾病的微创手术中(如经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺脓肿切开术、腹腔镜前列腺癌根治术等)，如何保留后尿道控尿结构，防止尿失禁及逆行性射精的发生，对患者的预后非常关键[1，2]。本研究在我们前期青年与老年男性尿道括约肌复合体解剖研究[3～9]的基础上，采用3.0T MR对2010年9月～2020年3月门诊行盆腔MRI检查的106例中年男性后尿道控尿结构解剖形态进行观察，旨在为男性下尿路手术中如何保护及保留后尿道控尿结构提供参考标准及依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

筛选2010年9月～2020年3月我院门诊行盆腔MRI检查的患者(可疑肛瘘80例，可疑盆腔肿物26例，检查后均排除相关疾病)。筛选标准：①中年男性，年龄45～59岁；②患者储尿及排尿正常(无储尿期、排尿期及排尿后临床症状)；③无腹部、盆腔或尿道病变及手术史；④神经系统正常，无下尿路神经功能障碍。共筛选106名正常控尿的中年男性，年龄45～59岁，平均52.5岁。均无腹部、盆腔或尿道手术史和下尿路神经功能障碍的临床表现。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 采用3.0 T磁共振机 (德国西门子股份公司MAGNETOM Trio)。在仰卧位静息状态下对盆部进行扫描。T2加权快速自旋回波(SE)图像的扫描参数：TR，4500～5500 ms，TE，130～140 ms；翻转角，90°；视野，225～400 mm；层厚，4.0 mm；层间距，0.4 mm；矩阵，512×512；扫描时间，130～190 s；NEX，6.0。扫描完成后，图像数据被传输到NUMARIS/4工作站(德国西门子股份公司，Syngo MR 2004A)。原始图像被用来显示中年男性尿道括约肌复合体肌束的轮廓和起止。多平面重建技术系辅助手段，仅当原始图像中的某一肌肉表现为非轴对称图像时才采用，目的是提高测量的准确度。

1.2.2 图像分析 由于中年男性后尿道括约肌肌束(黑色中、低信号)与尿道的黏膜和黏膜下层(白色高信号)及其周围的含脂肪间隔(白色高信号)形成明显的对比，因此，这些肌束的轮廓和起止能够被较好地显示,可以测量尿道横纹括约肌厚度、长度。由2位副主任以上的医师分别独立阅片测量，先分析正中矢状面图像测量肌层长度，再分析横断面图像测量肌层厚度，意见不一致时，共同阅片后协商达成一致。长度的测量以前列腺尖部至会阴膜(尿道生殖隔下筋膜)之间的距离(膜部尿道长度[10])以及自精阜至会阴膜之间的距离为标准。正中矢状面图像显示和测量肌层长度(图1A)；横断面图像显示和测量膜部尿道肌层厚度(图1B)。

2 结果

106例均获得诊断质量的T2加权图像，尿道横纹肌宽度及长度见表1和图1。

表1 尿道横纹肌宽度及长度

图1 A.MRI正中矢状面图像：膜部尿道肌层长度(短线段)，精阜至会阴膜为尿道横纹括约肌长度(长线段);B、C.MRI横断面图像：膜部尿道前壁肌层厚度(线段)，膜部尿道后壁肌层厚度(线段)；D、E为示意图 图2 A.正中矢状面 a.尿道外层纵行平滑肌，b.移行带，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，f.尿道平滑括约肌，h.阴茎白膜，i.会阴中心腱，j.精囊，k.中央带，m.尿道周围腺体，n.外周带，w.精阜；B为示意图 图3 A.经膀胱颈层面 a.尿道外层纵行平滑肌，b.移行带，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，k.中央带, n.外周带；B为示意图(f.尿道平滑括约肌)

2.1 矢状面MRI表现

矢状面影像上，MRI能够清楚显示盆腔前、后部位的器官。前部为膀胱、前列腺和尿道；膀胱内的尿液在T2W1上显示为高信号，与低信号的膀胱壁形成鲜明的自然对比，可以很好地显示膀胱颈的位置。正中矢状面上可以清楚显示后尿道结构，由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道平滑括约肌、尿道横纹括约肌、前列腺(尿道周围腺体及移行带)、尿道内层纵行平滑肌、尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)及尿道外层纵行平滑肌。所有的肌肉于前面向远端止于阴茎白膜，于后侧终止于会阴体。尿道内层、中层及外层平滑肌组成前列腺前纤维肌肉基质，尿道外括约肌位于膀胱颈至会阴膜之间，尿道横纹括约肌位于尿道平滑括约肌外侧，在膀胱颈及膜部最厚，在膀胱颈处形成完整的环，在膜部尿道，尿道横纹括约肌呈“戒指”状包绕尿道，向后与会阴中心腱相连，其余部分前面及两侧较厚，后面较薄，尿道横纹括约肌向远端止于阴茎白膜。尿道环形平滑括约肌在膀胱颈处肌层最厚，向精阜方向逐渐变薄，在膜部尿道向后止于会阴中心腱。盆腔后上部为直肠、后下部为肛管 (图2)。在矢状面上能清晰测得膜部尿道横纹括约肌长度。

2.2 横断面MRI表现

经膀胱颈层面：清楚显示膀胱、尿道、前列腺、直肠及膀胱周围静脉丛。在T2W1上可以清楚显示后尿道结构，由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道平滑括约肌、尿道横纹括约肌、尿道内层纵行平滑肌、尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)及尿道外层纵行平滑肌。尿道横纹括约肌前面厚后面薄，前列腺前括约肌较厚(图3)。经精阜近端层面：由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道平滑括约肌、尿道横纹括约肌、前列腺(尿道周围腺体及移行带)、尿道内层纵行平滑肌、尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)及尿道外层纵行平滑肌。尿道内层、中层及外层平滑肌组成前列腺前纤维肌肉基质，尿道横纹括约肌前面厚后面薄，尿道周围腺体及移行带位于同一层面，均位于尿道横纹括约肌与尿道外层纵行平滑肌之间(图4)。经精阜层面：尿道横纹括约肌呈“半戒指”状包绕尿道。前列腺前括约肌肌层较薄 (图5)。经会阴中心健层面：清楚显示尿道、肛管、肛提肌及耻骨后静脉丛。尿道横纹括约肌呈“戒指”状包绕尿道，前面及两侧较厚，后面较薄，向后于会阴中心腱相连(图6)。在横断面上能清晰测得尿道括约肌厚度。

图4 A.经精阜近端层面 a.尿道外层纵行平滑肌，b.移行带，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，f.尿道平滑括约肌，k.中央带, m.尿道周围腺体,n.外周带；B为示意图 图5 A.经精阜层面 a.尿道外层纵行平滑肌，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，f.尿道平滑括约肌，n.外周带，w.精阜；B为示意图 图6 A.经会阴中心腱层面(a,c,d三者融合) a.尿道外层纵行平滑肌，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，f.尿道平滑括约肌，i.会阴中心腱；B为示意图 图7 A～C.经后尿道正中层面(a,c,d三者融合) a.尿道外层纵行平滑肌，b.移行带，c.尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)，d.尿道内层纵行平滑肌，e.尿道横纹括约肌，f.尿道平滑括约肌，h.阴茎白膜，n.外周带，w.精阜，x.坐骨支；D为示意图

2.3 冠状面MRI表现

经后尿道正中层面：在T2W1上可以清楚显示后尿道结构，由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道平滑括约肌、尿道横纹括约肌、前列腺移行带、尿道内层纵行平滑肌、尿道中层环形平滑肌(前列腺前括约肌)及尿道外层纵行平滑肌。尿道平滑肌两侧肌纤维向远端走行止于两侧坐骨支。尿道横纹括约肌向远端走行止于阴茎白膜(图7)。

3 讨论

男性尿道括约肌复合体由尿道平滑肌和尿道外括约肌组成[11]，尿道外括约肌包括尿道横纹括约肌与平滑括约肌。完整的尿道括约肌复合体具有泌尿生殖双重作用，控尿及促进精液顺行排出尿道。后尿道以精阜为界可分为2个功能区：①膀胱颈-精阜区(包括精阜)，此区由前列腺前括约肌和尿道外括约肌围绕而成，负责控尿及防止逆行射精；②精阜-会阴膜区(不包括精阜)，此区完全由尿道横纹括约肌围绕而成，主要负责控尿作用[12]。

随着MRI的飞速发展，MRI在评价盆底的组织结构及其病变中显现出优势。多角度成像可以观察膀胱颈、前列腺、尿道、肛提肌及其周围结构[13，14]。我们曾应用MRI对青年与老年男性尿道括约肌复合体进行研究，但目前尚无应用MRI对中年男性完整的男性尿道括约肌复合体进行描述，各种族人群男性尿道括约肌复合体完整的MRI影像学资料也有待完善。中年男性尿道括约肌复合体自膀胱颈至会阴膜(尿生殖膈下筋膜)如圆筒状包绕尿道,随着前列腺增长，男性尿道括约肌复合体形态是不断在变化的，正确描述中年男性尿道括约肌复合体的结构并以此为标准，可为男性后尿道处病变诊疗提供参考证据。

国际上对尿道括约肌复合体解剖形态的认识存在争议，主要体现在两个方面。①尿道平滑括约肌的来源和形态一直存在争议。Koraitim等[11]认为尿道平滑括约肌从膀胱颈至会阴膜建立完整的环形圆柱体肌纤维管道。Brooks等[15]认为尿道平滑括约肌分为两部分：A.前列腺前括约肌,由膀胱内侧及中层平滑肌延续形成，于尿道后侧及外侧包绕尿道，向前不形成完整的环，而是与前纤维肌前列腺肉基质相连续形成戒指状的环；B.尿道外括约肌的内在平滑肌,实质上为尿道横纹括约肌的一部分。Tanagho等[16]认为前列腺前括约肌后侧终止于精阜并环绕精阜。②尿道横纹括约肌在青春期后的形态存在争议。Oelrich[17]认为尿道横纹括约肌在出生前，从膀胱颈至会阴膜为一完整管道，青春期后，后面及侧面萎缩，前部肌纤维终生在。这些国外的研究结果不一定适用于描述中国人男性尿道括约肌复合体的解剖形态。本研究结果表明，尿道横纹括约肌内侧的尿道平滑括约肌和外侧的前列腺前括约肌从膀胱颈至会阴膜建立完整的环形圆柱体肌纤维管道，前列腺前括约肌(中等信号)在膀胱颈处最厚，越靠近尿道的远端越薄，后侧终止于终止于会阴体，向远端止于阴茎白膜，两侧肌纤维向远端走行止于两侧坐骨支。横断面上前列腺前括约肌形成完整的环，前面部分参与形成前列腺前纤维基质(图3～5)。关于青春期后尿道横纹括约肌的形态，本研究支持Oelrich[17]的观点，MRI横断面显示：在中国中年男性中，从膀胱颈至会阴膜为一完整管道，在膀胱颈及膜部最厚，在膀胱颈处形成完整的环，在膜部尿道，尿道横纹括约肌呈“戒指”状包绕尿道，向后与会阴中心腱相连，其余部分前面及两侧较厚，后面较薄，尿道横纹括约肌向远端止于阴茎白膜。

在腹腔镜前列腺癌根治术中，根据病变的部位及范围，在完整切除病变组织及避免切缘阳性的前提下，术中应尽量保留足够长度的尿道横纹括约肌，尽量保留至精阜远侧端，术后能达到良好的控尿效果，避免尿失禁的发生。经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺脓肿切开术、经尿道前列腺电切术以及经尿道射精管切开术中，于膀胱颈处须保护此处的尿道横纹括约肌及平滑肌，确保此处的控尿机能及防止逆行性射精，切除边界远端不要超过精阜远侧端，否则易损伤尿道横纹括约肌，导致术后尿失禁。

目前，各种族人群尿道横纹括约肌长度的完整数据有待完善[18]，《坎贝尔泌尿外科学》所引男性膜部尿道肌层长度12～50 mm[10]，本研究通过MRI测得106例中国中年男性膜部尿道肌层长度12.13～20.86 mm(平均16.86 mm)，与国外报道结果一致。但国外文献把研究重点放在膜部尿道肌层长度上，忽略了尿道横纹括约肌功能性长度，而其正是男性后尿道重建术后尿失禁的危险因素。本研究通过MRI观察到：自精阜至会阴膜为尿道横纹括约肌主要控尿功能区，测得其长度为27.65～30.88 mm(平均28.67 mm)，与膜部尿道肌层长度相差1倍。

对于膜部尿道横纹括约肌厚度的研究，在MRI图像上国外学者几乎未见涉及。Brooks等[15]认为膜部尿道横纹括约肌的厚度前后大致相等的，Myers等[19]、Walsh[20]认为前面横纹肌纤维均较后面丰富。本研究MRI横断面影像显示：尿道前面横纹肌纤维均较后面丰富(图6～10)，横断面影像上，膜部尿道前壁肌层厚度为4.08～6.58 mm(平均5.38 mm)，后壁肌层厚度2.06～2.25 mm(平均2.18 mm)。目前,男性膜部尿道肌层厚度与控尿关系的报道很少，在这方面需要更多深入的研究。