丁 凯 凌为其 谈春业 陈 曦

(苏州大学附属第三医院创伤骨科，常州 213000)

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折之一，通常与高处跌落或高能量创伤有关[1]。距跟关节后关节面的解剖复位被认为是跟骨骨折预后的重要标志，Sanders分型正是基于此部位的骨折类型进行分类，级别越高往往提示预后不佳，出现创伤性距下关节炎概率更高[2，3]。传统L形外侧切口复位内固定可提供跟骨骨折区域充分的暴露，并有助于直视下的复位[4]，然而，软组织并发症的发生成为手术医师不得不考虑的问题[5]。跟骨骨折微创技术的最新进展，例如有限切口经皮内固定和关节镜辅助骨折复位术等都显示出满意的结果[6～8]。为探索减小创伤、加速患者康复的跟骨骨折手术方法，我们回顾性分析比较我科2010年8月～2019年10月距下关节镜辅助下经皮撬拨复位螺钉固定与切开复位锁定钢板固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效和并发症发生率，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究97例，男86例，女11例。年龄14～72岁，(45.1±12.2)岁。均为单侧新鲜闭合性跟骨骨折，从受伤到手术时间均为10 d以内。术前患肢肿痛明显，局部可及骨擦感。受伤原因：摔伤76例，车祸伤21例。左侧56例，右侧41例。跟骨侧轴位片及跟骨三维重建CT明确跟骨骨折的Sanders分型：SandersⅡ型18例，Ⅲ型79例。根据术前谈话患者选择手术方式分组：关节镜辅助微创组43例，传统切开组54例。既往无足踝疾病史以及慢性病史。传统切开组患者均等到伤侧足部肿胀消退局部出现皮纹皱褶再手术治疗，关节镜辅助微创组影像学检查完善后即行手术治疗。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型；②闭合性损伤；③从受伤到手术时间10 d以内；④既往无足踝部疾病史。排除标准：①开放性跟骨骨折；②合并糖尿病；③Sanders Ⅳ型跟骨骨折；④同侧、对侧肢体或身体其他部位合并其他损伤。

1.2 方法

2组均由同一治疗组医师进行手术，并签署手术同意书。全身麻醉。取健侧卧位，屈曲健侧膝关节，将患侧小腿下垫圆枕，腾空患者足部后常规消毒铺单。

关节镜组：患足跟腱止点下方垂直于跟骨外侧壁穿入1枚或数枚4.0 mm克氏针用作牵引针，然后在腓骨尖前中后建立距下关节镜入路(图1)，将2.7 mm，30°关节镜头置入距下关节，对关节腔内的骨折端血肿、破碎组织以及游离骨屑进行清理，通过刨削器和关节镜灌注冲洗对距下关节进行彻底清理，以降低术后足部肿胀、异位骨化或创伤性距下关节炎的发生率。清理结束后，在关节镜监视下使用经皮克氏针对跟骨后关节面进行撬拨复位，以达到解剖复位。随后借助牵引针进行牵引恢复跟骨长度及高度，挤压恢复跟骨宽度，左右摇摆牵引纠正跟骨内外翻，复位满意后使用克氏针临时固定，然后将克氏针作为导针，打入直径4.0 mm全螺纹空心加压螺钉，支撑跟骨后关节面及跟骨宽度，直径6.5 mm全螺纹空心加压螺钉维持跟骨长度、高度以及轴线，完成后再次使用距下关节镜探查关节面完整性，防止螺钉穿出关节面。典型病例见图2。

图1 距下关节镜常用入路 黑色箭头：前外侧入路；白色箭头：外侧入路；红色箭头：后外侧入路 图2 男，46岁，高处坠落伤，左跟骨骨折 A.术前侧位片示跟骨后关节面塌陷；B.术前CT示Sanders Ⅲ AC型，关节面2处以上骨折；C.距下关节镜探查见跟骨后关节面塌陷；D.关节镜辅助下克氏针撬拨复位；E，F.复位后关节镜和术后X线片示跟骨后关节面已基本解剖复位

传统切开组：全身麻醉。健侧卧位。患足外侧传统L型切口，锋利刀片切开皮肤后直达骨面，紧贴骨面锐性分离皮瓣，直至暴露完整跟骨外侧壁及距下关节外侧面。用3枚克氏针固定皮瓣，使用克氏针通过撬拨、牵引、挤压等复位技术对跟骨外侧壁、距下关节跟骨关节面以及跟骨长、宽、高度进行恢复并维持，置入外侧锁定钢板，固定骨折端并维持关节面平整。术中通过C形臂机透视确定螺钉长度、打入位置及钢板位置。切口内留置引流皮片并于24 h内拔除，间断缝合切口。

术后处理：术后24 h内进行足趾背伸跖屈活动，24 h后进行踝泵训练，4周内进行患肢无负重关节功能训练、下肢肌力训练及本体感觉训练，6周后开始进行部分负重训练，12周后进行完全负重训练。

1.3 观察指标

术前等待时间(从入院日到手术日)，术中出血量(术中冲洗前手术吸引器瓶中液体量)，术后切口并发症(切口皮肤坏死和切口周围皮肤麻木)，美国足踝矫形外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分[9]，Maryland评分[10]，术前、术后即刻及术后1年跟骨长度、宽度、高度和Bohler角。

1.4 统计学处理

2 结果

在术前等待时间、术中出血量、术后皮肤坏死、术后皮肤麻木、AOFAS评分、Maryland评分方面，关节镜辅助微创组均明显优于传统切开组(P<0.05)，见表2。97例随访12～16个月，平均14.6月。2组患者跟骨长度、宽度、高度和Bohler角术后明显恢复(均P=0.000)，传统切开组术后1年跟骨长度、宽度、高度、Bohler角与术后即刻比较有明显丢失(均P=0.000)，关节镜辅助微创组术后1年与术后即刻比较丢失不明显(均P=1.000)，见表3。

3 讨论

跟骨骨折的最佳治疗方法仍存在争议，尤其是跟骨后关节面移位的关节内骨折。越来越多的研究表明，与非手术治疗相比，手术治疗功能结局趋向于更好。经典外侧L形入路切口相关并发症使许多骨科医师感到困扰，并发症发生率11%～25%[11]。因此，微创入路治疗跟骨骨折逐渐风靡，主要归类于以下几类微创技术：①外侧有限切开复位内固定由于软组织和血管神经损伤的风险较低，所以经跟骨外侧有限切开入路最近得到普及，有良好临床和影像学结果以及较低的并发症发生率[12～15]。由于这种微创入路手术视野有限，无法保全暴露跟骨后关节面，因此，难以达到关节面的解剖复位，并且通过术中透视甚至术中CT均无法完全确保关节面的解剖复位。尽管一些研究者通过术后CT评估使用经外侧有限切开复位跟骨后关节面的准确性，但Nosewicz等[16]报道只有64%的病例在术后CT评估中显示复位良好。即使采用外侧L形入路，由于跟骨后关节面形状不规则，难以暴露后关节面的中间部分，因此，也会导致后关节面的复位不良[7，17]。②关节镜辅助下跟骨骨折切开复位固定：关节镜技术治疗关节内骨折具有独特的优势。Grün等[18]认为关节镜辅助治疗跟骨骨折可以获得良好的临床效果，并发症风险较低。Park等[19]报道关节镜辅助下跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折，与传统透视辅助下跗骨窦入路相比更具优势。增加跗骨窦切口容易增加局部并发症的发生率，而且增加切口后局部漏水，影响关节镜操作。

我们的方法是关节镜辅助下直视复位跟骨关节内骨折，通过X线透视下经皮撬拨复位螺钉固定，主要优势在于：①对跟骨后关节面骨折可以做到直视下解剖复位，通过关节镜技术可以充分显露跟骨后关节面，通过准确的定位，做到精准复位；②对跟骨周围关节的稳定性进行评估，对关节周围韧带进行探查，防止发生骨折以外损伤的漏诊；③对骨折端的内固定可以起到监视作用，减少内固定对关节面的医源性损伤；④对跟骨骨折局部血肿、骨折碎片可以进行清理，缩短术前等待时间，减轻术后关节的肿胀僵硬，减少术后创伤性关节炎、异位骨化和关节腔游离体的发生几率。尽管传统L型切口有很多优势，例如可以直视下复位关节面，清除游离骨屑，减少骨折后关节内卡压引起软骨二次损伤，但是切口皮瓣的血运以及末梢感觉神经的损伤，本体感觉恢复差等因素仍无法令患者满意。我们也尝试微创切口治疗跟骨骨折，但微创切口带来暴露不充分，关节面复位困难等缺点。关节镜辅助下微创治疗跟骨骨折，术后随访患者满意度较高，跟骨复位丢失及严重创伤性关节炎及异位骨化的病例较少，是一项值得推荐的手术技术。本研究仍存在一定的局限：首先，为回顾性研究，且病例数较少，后期需进行大样本随机对照的前瞻性研究才更有说服力；其次，随访时间较短，需要对患者进行中长期的随访以评估手术疗效；再次，本研究所使用方法仅适用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型简单骨折，对于Sanders Ⅳ型粉碎骨折或复杂骨折因镜下复位难度较大，螺钉无法支撑粉碎骨折块的稳定，所以无法适用；最后，尽管2组间跟骨长度、宽度、高度和Bohler角在术前、术后即刻以及术后1年差异有显著性，但无实际临床意义。

综上所述，对于跟骨关节内骨折的治疗，距下关节镜辅助下X线透视经皮撬拨复位是一种可供选择的手术方法，术前等待时间缩短，术后恢复快，疗效确切，对跟骨关节面精准复位及稳定支撑，术后并发症发生率低，患者满意度较高，值得推广应用。