侯玉芬 童靖壹

摘 要：目前，我国社会办医处于政策利好的环境中，多项政策文件的出台使非公立医疗机构取得了长足的发展，但受到政策“玻璃门”、监管不完善、规划缺乏前瞻性等障碍的影响，社会办医出现乱象难治理、竞争机制缺位、信誉普遍偏低等问题。通过对国外典型案例的深入研究，立足中国国情，提出具有中国特色的符合中国国情的对策建议。

关键词：社会办医;障碍;对策

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）15-0140-03

引言

2019年国家卫生健康委、国家发展改革委等10个部门联合印发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，进一步助力社会办医健康发展。2020年新冠肺炎疫情爆发后，进一步暴露出基层公共卫生服务应对突发公共安全事件的能力不足，急需后期改进和进一步变革。在政策利好的形势下，社会资本办医应抓住此次机遇，从以个体发展为特征的社会办医1.0阶段，逐步进入更为成熟的2.0阶段。但与此同时，正在开展的社会办医也呈现出一系列问题，例如高端医疗卫生人才缺乏、政策无法“落地”、缺乏配套政策、监管机制不到位等。通过查阅相关资料可以看出，西方发达国家对社会办医实践深刻。因此，本研究通过英国和新加坡典型案例的比较研究，针对政策落实、市场发育、医院自身等问题提出相应的对策建议。受多种外部要素的影响，市场失灵现象或政府失败现象很可能会出现在医疗卫生服务市场。为有效避免市场失灵和政府失败，我国开展医疗体制改革，并将发展社会办医作为其重要内容。同时，研究社会办医也对推进政府失败理论和市场失灵理论具有积极作用。

一、国外发展社会办医的典型案例分析

（一）英国：全民福利医疗运行机制和私人融资倡议

英国实施全民福利医疗运行体制，公立医疗机构医疗消费份额达到了80%以上，其系统服务处于主导地位。随后，英国进行公立医院改革，将委托代理理论运用到公立医院改革中，将医院管理权委托给公司或个人，从而在公立医疗卫生市场引入竞争机制。英国是最早实行PPP模式的国家之一，私人融资倡议（PFI）是指由政府同私立机构签订合同，市场投资人投资设计—建设—融资—运营—维护医疗机构，一般在15—30年内，私人投资方拥有医院建筑物产权，且在此期间，政府定期支付相应费用。此外，政府管理部门促进扶持政策的制定和实施，给予这些医疗机构税收的减免;如果公立医疗机构的病人被接收，NHS基金也将支付所有的资金。而这些均是为了进一步促进这些医疗机构的发展繁荣。同时，政府在不对私立医院进行管理的时候，支持私立医院进行自主经营，通过考察私立医院的实际情况以及实际需要制定和实施收费标准，允许公、私立医院采用相同的医保支付政策，而且还支持公立医疗机构的医师到私立医疗机构进行兼职工作。

（二）新加坡：公、私医院双轨并立和集团化改革

新加坡医疗系统同时发展政府提供的公共医疗和开业医师提供的私营医疗，形成公、私双轨并举。医疗服务在新加坡分工明确，私立医院和公立医院分别承担80%的初级卫生保健和医院服务。从1985年起，新加坡政府深化医疗机构改革，将卫生部直管的公立医院进行重组，调整为医疗卫生服务公司，独立核算，自主经营。此项改革不仅改变了新加坡的医疗卫生体制，而且利益相关者的职能和责任也发生了相应的改变。除此之外，政府还要制定政策和规划引导医院，使其承担起相应的社会责任，保持公益性。此次改革政府“有收有放”，既将补贴与工资等问题的管理权下放给医院，又将医药价格和医疗服务价格等问题的调整权把握在自己手中，医院若要进行调整也要申请政府的批准。“一放一收”的改革使重组后的医疗机构同时拥有经营自主权和社会公益性。1999年新加坡衛生部为避免浪费医疗卫生资源，整合住院与非住院护理设施，进行公立医院集团化的改革，成立新加坡保健服务集团（SHS）和国立保健集团（NHG）。采用公、私立医院双向转诊的运作模式，使医院集团的优势互补与医疗机构的有效服务能够医疗服务容量达到“帕累托最优”，防止医疗机构“供过于求”、重复建设。

二、发展社会办医的障碍

（一）政策不到位，频遇“玻璃门”

国家出台了大量扶持社会办医的政策，但由于没有引起各级地方政府和有关部门的足够重视，政策和规定难以落地，外加政策实施时出现各种实施偏差，使社会举办医疗机构频遇“玻璃门”，主要表现在：一是土地扶持政策落实困难。城市中人口密集区所拥有医疗机构绝大部分是公立医院，土地资源上公立医院占据绝对优势，而在人口稀疏区的非公立医疗机构发展困难，且城市土地资源竞争激烈，想通过政府划拨、出让租赁的形式取得土地使用权障碍重重，即使想要通过“招标、挂牌、拍卖”的形式获得土地使用权，支付价格也远超民营医院的正常营利能力[1]。二是现行医保定点政策对待不一。与申请医保定点资格无运营年限的公立医院相比，民营医院申请颇受限制，需具备正式运营两年的条件后申请。在医院发展初期，民营医院无法享受与公立医院医保定点资格申报同等待遇，这就增加了民营医院的运营压力，使其在基础医疗卫生服务市场的竞争力不足，后继发展乏力[2]。

（二）市场发育迟缓，竞争机制缺位

在国家多次强调以及屡发政策给予扶持后，我国医疗卫生服务市场逐渐起步并略成气候，但仍存在发育程度低且畸形的问题。例如，在医疗服务市场中缺乏优胜劣汰的竞争机制，“只进不出”的卫生服务市场使公立医院“垄断”市场，缺乏危机意识和发展动力，而即使他们低效率运作，仍能持续生存下去，造成“X低效率”。这一方面不利于发挥市场经济的功能和作用，无法合理配置医疗卫生资源，另一方面也使大中型公立医院由于缺乏动力以至于发展难以为继。虽然我国逐步放开了社会办医的诸多限制，但是民营医院的发展却始终徘徊不前。探究其原因，民营医院得到我国政策支持的时日不长，且我国出于各方面的考量，未能放开对社会办医的全部限制，对民营医院仍设置各种市场准入或退出等障碍，从而限制社会办医，在新的多元化的社会办医格局尚未形成之时，旧的利益格局出于惯性仍然影响着人们的选择。

（三）经营现象突出，信誉普遍较低

公立医院的政府举办所带来的“象征性”、非营利公益性与“以公立医疗机构为主导”的发展模式，在增加人们对到公立医院求医的心理依赖的同时，强化了对其医疗效果的盲从信任。与此同时，部分民营医院忽视医院本身应该具备的社会责任，使拥有“经济人”本质的医务人员同样忽略医疗机构的基本公益属性和社会属性，过度追求经济利益和强调资本利润最大化，而为金钱抛弃安全和道德的代价是牺牲医院的长远利益，反而使医院发展步履维艰直至步入困境，最终使社会办医面临进退维谷的局面。此外，社会资本投资举办的医疗机构多采用家族式经营方式或粗放型经营方式，且投资者出钱却无法出“智”的现象，使得社会办医后继无力，还有部分投资者为办企业把医疗卫生服务视为一般商品和快销品、把病患视为“一次性”消费者，因此一些民营医院违规经营现象较为突出，例如拍摄虚假广告、过度医疗、雇用“医托”等，这不仅引起了合法经营者的极度不满，严重抹黑了民营医院的形象，扭曲了民营医院正常的“价值观”，而且对民营医院的长期经营和进一步发展造成冲击和影响，加大了民营医院的经营风险和经营压力[3]。

三、发展社会办医的对策

（一）规范医疗市场秩序，完善医院补偿机制

针对目前的障碍，医疗卫生服务领域亟待引入“新鲜血液”，引入市场竞争机制。而对于缺乏规范、监管不力和政策落实不到位等问题，政府则需要进行自身的变动和改革，从而推动社会办医走向规模化、秩序化、合法化。一是建立公平的竞争秩序，完善市场准入机制和退出机制。选择实力雄厚的、有质量的社会资本进入医疗服务市场，鼓励和支持上市实体建设医疗机构，学习借鉴先进的管理经验和理念。建议建立规范的社会办医退出机制。二是规范市场秩序，明确并细化非营利性医疗机构的认定标准和核定程序。严格审查公司财产权分配、工人福利支出、多余资产处理等方面，在加强资格审核的基础上，将非营利医院免税资格核定标准和程序、规制措施、免税收入范围等进一步细化。三是建立健全法律体系。首先要在法律层面上明确社会办医的定位和地位，建议应尽快建立健全有关社会办医的法律法规，明确规定非营利性医院的产权归属、经营管理、申请破产等问题;出台涉及非营利性医院功能定位和社会办医的基本政策，弥补如今政策的空白区域，努力使社会办医有章可循、有据可查、有法可依、有法必依。

（二）深化医院制度改革，探索符合市场经济的医院制度

监督制衡不同医疗机构经营者，科学有效地提高公司决策水平是公司治理机制的主要作用，其不仅为社会办医奠定理论基础，也维护了利害相关者的利益。一是深化人事制度改革。根据“充分、科学、合理、有效”的原则，由医院自主选聘医务人员以及支付薪酬，并以专业素养、工作绩效和医品医德为主要评价标准，逐步改进医务人员职称评定体制。为将“单位人”转变为“社会人”，需建立或疏通医疗卫生人才流动渠道[4]。大力实施人才开发战略，培养一批素质较高、结构合理、能力突出的高端医学卫生人才。二是推进分配制度改革。完善工资分配制度。围绕岗位工资这个中心，探索和改革符合医疗机构特点的多元化工资分配制度，实行因岗设酬或岗位绩效工资。此外，在工资制度中引入市场竞争，发挥工资分配政策的导向机制，合理拉开不同职位、级别医务人员的薪酬差距，发挥激励作用，例如可以提高医务人员骨干的各项待遇。

（三）坚持治病救人原则，使医院积极主动体现公益性

与其他行业不同，医疗卫生行业的公益性特征显著。此特征决定了社会办医必须在坚持治病救人原则的前提下，方可进行下一步的发展。可以从以下几个方面着手：一是加强医院职业道德建设。以规章促道德，以道德立规章。通过严格而有效的规章制度来提高医院职业道德，对违反职业道德规定的医务人员予以严惩，例如给予撤职、开除或降级等处分。重视教育培训，不仅要加强专业医疗知识和业务培训，还要开展医院职业道德培训，提高员工的职业道德素质和业务素质。二是打造诚信品牌，做好品牌建设。社会办医要抹去“负面形象”，需全面提升管理服务水平，正医德，树医风，这不仅需要全体医务人员自我约束，还依靠第三方对医院的监管。努力使医疗行业不偏离公益性，把公益性建设作为品牌建设的基础工作来抓，以价格和服务优势赢得市场[5]。

（四）推进医师多点执业，培育医疗人才流动市场

纵观2020年新冠肺炎疫情，医疗资源和结构矛盾突出，多省齐心协力，派遣医疗队助力武汉。由此可见，推进医师多点执业，创造医疗人才流动市场意义重大，同时这就首先需要医院促进医师多点执业政策落地。因此建议，一是将医师多点执业的政策进一步具体化，明确医生多个执业点的“主次”权、责、利关系，例如签订相關合同固定关系。二是对多点执业的医生进行定期考核。公立医院认为医师多点执业会减少第一执业点的工作时间，导致原单位医疗质量下降，所以多点执业政策实施受阻。建议学习英国规定好对工作时间分配，可让医生在完成原单位工作任务的之后自由支配额外时间。三是完善医师多点执业的保险制度。由于我国尚未有法律政策明确规定医疗风险的责任问题，为了规避风险或逃避责任，公立医院不免左右摇摆、保留观望。因此，我国可以逐步建立完善的社会保障制度，建立社会医疗风险保险或商业医疗风险保险，充分发挥保险的互济互助作用，分担医疗风险责任。

参考文献：

[1]  钱稳吉，黄葭燕，周萍.新医改背景下浙江省社会办医发展状况研究[J].卫生事业管理，2018，（3）：10-11.

[2]  袁素唯，余晔，马进，等.新形式下对我国推行社会办医的思考[J].中国医院管理，2014，（2）：1-3.

[3]  苏浩然.中国社会资本办医的现状、困境及对策分析[J].广东蚕业，2017，（2）：96-97.

[4]  郭业勤，郑宁，黄海红.公私合作制度对我国发展社会办医的启示[J].解放军医院管理杂志，2017，（24）.

[5]  惠文，吴华章.加快完善我国社会资本办医的基本策略研究[J].中国医院管理，2014，（2）：4.

Research on Obstacles and Countermeasures of Social Management

of Medical Services from the Perspective of New Coronary

HOU Yu-fen，TONG Jing-yi

（School of politics and public management，Suzhou University，Suzhou 215000，China）

Abstract：At present，my countrys social medical services are in a favorable environment with favorable policies.The release of a number of policy documents has enabled non-public medical institutions to achieve considerable development and progress.However，they are subject to obstacles such as policy“glass doors”，imperfect supervision，and lack of forward-looking planning.The impact of this has caused problems such as chaos and difficulty in managing medical services in the society，lack of competition mechanisms，and generally low reputation.Through the in-depth study of typical foreign cases，this research is based on Chinas national conditions，find countermeasures and suggestions with Chinese characteristics that suit Chinas national conditions.

Key words：social capital to run medical services;obstacles;countermeasures

收稿日期：2020-09-07

作者簡介：侯玉芬（1996-），女，山东济宁人，硕士研究生，从事卫生行政管理研究;童靖壹（1996-），男，江苏宿迁人，硕士研究生，从事地方政府治理研究。