魏韬 琚理

摘 要：河北省医疗保障精准扶贫工作不断取得新成效，然而在深度贫困地区的政策实施遇到了一些瓶颈。通过实地走访保定市、承德市和张家口市深度贫困县的贫困人口，特別是因病致贫的贫困人口，梳理总结产生瓶颈的原因，并提出解决问题的建议，即积极开展远程诊疗活动，引导贫困群众通过远程诊疗途径就医;适当放宽条件，制定适合贫困人口的慢性病认证标准，让慢性病认定条件、申报手续进一步简化;继续加强基层卫生机构建设;进一步加强医疗保障扶贫政策的宣传。

关键词：河北省;深度贫困地区;医保扶贫政策;实施瓶颈

中图分类号：F323.8        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）15-0104-03

2019年，河北省医疗保障精准扶贫工作取得新成效。全省投入财政专项扶贫资金124.6 亿元，同比增长 26.1%。加大对深度贫困地区的扶持力度，省级安排 10个深度贫困县扶贫专项资金10亿元，合计下达十项财政支持政策资金143.2亿元，同比增长22.9%，并分配政府债券 67.5 亿元。省、市、县三级医保和扶贫部门信息实现共享和联动，将232.5万贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助“三重保障”覆盖范围，在市域范围内实现“一站式”直接结算。截至2019年底，全省共认定慢性病患者43万人，确保了应纳尽纳。

河北省坝上地区的康保、沽源、尚义、张北、丰宁、围场及深山区的阳原、阜平、涞源、隆化等10个深度贫困县为深度贫困地区。该地区集体经济薄弱，人均可支配收入低，基础设施和基本公共服务事业发展滞后。河北省深度贫困地区医疗资源薄弱，贫困人口的因病致贫率相对较高。深度贫困地区是脱贫攻坚的硬骨头，也是脱贫攻坚决战决胜的关键，本文以河北省深度贫困地区为研究对象，研究医疗保障扶贫政策在该地区的实施效果及存在的问题。

本研究旨在发现河北省医疗保障扶贫政策在深度贫困地区实施时存在的问题，笔者采用了简单抽样的方法，在河北省深度贫困地区中抽取样本贫困村38个，其中，深度贫困村17个，一般贫困村21个;样本贫困村所在乡镇20个;样本贫困村所在县6个。对样本贫困村因病致贫的380户建档立卡贫困户（均为因病致贫的贫困户）进行了半结构化访谈，其中由于部分贫困户表达不清，由驻村第一书记代答36户。之所以选择了半结构型的访谈方式，是因为半结构型访谈是介于结构性访谈和无结构性访谈之间的一种访谈形式，在半结构型访谈过程中，调查者在一定程度上可以对访谈的结构进行控制，同时鼓励受访者能够积极参与其中，以期发现医疗保障扶贫工作中存在的问题和需要完善的制度。

经过实地入户走访，相关数据如下：户数为12 706户、人口数为36 105口人、建档立卡贫困户户数6 077户、建档立卡贫困人口数17 479户、因病致贫的建档立卡贫困户户数2 213户、因病致贫的建档立卡贫困人口数6 161口人、低保户户数2 270户、低保人口数3 068户、五保户户数327户、村内残疾人人数1 515口人、村内2020年没有交纳城乡居民基本医疗保险人口数139人、村内患有慢性病的贫困人口数1 918口人、村内患有慢性病村民没有办理慢性病证的贫困人口346口人。

通过以上数据可以看出以下关于本研究的几个问题。

第一，因病致贫贫困人口占建档立卡人口总数的35.25%，占比超过三成。由此可以看出，在河北省深度贫困地区因病致贫比例较高，医疗保障扶贫任务艰巨。

第二，低保和五保人群占建档立卡人口总数的19.42%，占比接近两成。由此可以看出，在河北省深度贫困地区兜底保障率并不高，全面解决“两不愁、三保障”问题仍需要采取除兜底保障以外的各种方法，医疗保障扶贫就是其中之一。因此，医疗保障扶贫工作在脱贫攻坚任务中显得尤为重要。

第三，贫困人口中的慢性病患者占因病致贫的建档立卡人口的比例为31.13%，占比超过三成。由此可以看出，在河北省深度贫困地区中因病致贫的慢性病患者比例较高，慢性病患者需要长期用药治疗，支出成本大且往往都丧失了劳动能力，收入水平低，这也是医疗保障扶贫工作的难点和重点。

第四，村内患有慢性病村民没有办理慢性病证的人口数占村内患有慢性病的人口数的比例为18.04%，占比接近两成。由此可以看出，在河北省深度贫困地区有近两成的慢性病患者由于政策限制等原因不能享受慢性病报销政策，吃药几乎全部靠自费，支出压力大。因此，这也是医疗保障扶贫工作需要探索解决的问题。

第五，样本村内2020年没有交纳城乡居民基本医疗保险人口数139人，平均每个样本贫困村中有近4人没有缴纳城乡居民基本医疗保险，当然这些人都是非建档立卡贫困户。由此可以看出，在河北省深度贫困地区中，少数农户医疗保障意识不强，存在侥幸心理，一旦生病，由于没有医疗保险，医疗支出全部自费，因病致贫的风险很大。

本研究通过分析样本贫困村医疗保障扶贫相关数据，归纳了河北省医疗保障扶贫政策实施遇到的瓶颈，并从以下四个方面分别进行论述。

一、制约深度贫困地区医疗保障政策实施的瓶颈

（一）交通问题为医疗保障扶贫政策实施的第一道瓶颈

河北省深度贫困地区多处深山区，尽管近几年按照国家脱贫标准，各村主路都得到了硬化，但是由于深度贫困村地处偏远山区，交通不便利是这些地方的常态。在笔者走访的38个贫困村中，距离乡镇卫生院最近的也有7公里，最远的贫困村距离乡镇政府达30公里，而且多为盘山或是过梁路，距离本县或市级公立医院的路程则更远。冬季大雪来临后，出行更是问题。

医疗保障扶贫政策主要依靠乡镇、县和市级公立医院来实施，贫困村与这些医疗机构的距离就成了很多贫困家庭的就医障碍。在笔者实地走访入户访谈过程中，几乎所有受访贫困人口都认为只要生活过得去，不会轻易去县城或是市级医院。门诊特殊慢性病患者提出定点就医医院一般在市级或是县级公立医院，每半个月或一个月就要去医院开一次药，往返车费过百元，相当于一户家庭一周的生活费，每次往返至少需要一整天的时间，很多慢性病患者感觉身体吃不消，他们有些人提出如果实在走不动了，儿女又不在身边，就不去开药了。

（二）慢性病认证标准为医疗保障扶贫政策实施的第二道瓶颈

门诊慢性病申报一般需要提供县级、县以上医疗机构住院病历及相关检查检验材料，而且必须为门诊特殊慢性病病种。在实地走访过程中，很多贫困人口由于没有县或县以上医疗机构住院病历或是病种达不到慢性病标准，无法进行慢性病认定。深度贫困地区贫困人口多以家庭为单位进行农业生产，特别是养殖业，家畜离不开人照顾，很多贫困人口如果生了病能从本地买药维持就不会去县或市医院就诊，因此有病历的贫困人口比例非常低。再者，例如贫困人口得了高血压，由于没有达到三级，糖尿病没有合并严重并发症就不能构成慢性病病种。在笔者走访的贫困村中，平均因病致贫率达到近40%，而贫困慢性病认定人口占建档立卡人口的比例低之又低。

（三）乡镇卫生院的诊疗水平是医疗保障扶贫政策实施的第三道瓶颈

在受访的贫困群众中，几乎全部都认为乡镇卫生院诊疗水平不行，不愿意去卫生院就诊，特别是远离县城的乡镇卫生院医疗水平更是不尽如人意。这种环境使得很多“名医诊所”在贫困地区很盛行，他们多有自己的“江湖处方”，引得很多贫困人口找他们寻医问诊。单就费用来说都不便宜，小药方每个疗程动辄上千元，而且都不在医疗保障扶贫政策支持范围内，没有质量保证，几个疗程下来药费四五千元。而2019年河北省贫困人口的脱贫标准为人均年收入达到3 600元，单这一项支出就为脱贫设置了巨大障碍。因此，乡镇卫生院的诊疗水平是影响医疗保障扶贫政策实施的因素之一。

（四）公立医院院前急诊费用高及床位不足是医疗保障扶贫政策实施的第四道瓶颈

笔者走访因病致贫家庭得到的几乎全部反馈都认为去县城住院床位不好找，而院前急诊费用又不在住院报销范围内，特别是心脑血管患者最担心的就是病情严重后的住院院前急救费用高、床位紧张问题。笔者走访了一名曾突发脑梗的贫困群众，他拿着住院收据说，治得及时，后遗症不明显，但是在全部的3万元的花费中，院前急诊费用达到8 000元，这部分费用不在报销范围内，患者只能自费。如此一来，便加重了贫困人口的就医负担，同时造成了很多贫困人口去市、县级医院住院就医的恐惧。因此，由于担心院前急诊费用高并且床位紧张，很多贫困家庭不愿意到公立医院看病，这就使得贫困人口很难享受到医疗保障扶贫政策。

二、打破深度贫困地区医疗保障扶贫政策实施瓶颈的建议

（一）积极开展远程诊疗活动

可探索打造一支专家团队，选取副高以上医师组成远程医疗专家服务团队，通过乡镇卫生院、村卫生室开展远程会诊，让群众在家门口就能享受到医疗专家的服务。这样在一定程度上就可以减轻贫困群众就医路途负担，同时能够尽量减免远程会诊费用或者将远程医疗服务费用纳入基本医疗保险报销范围，贫困患者可按常规医疗服务项目报销远程会诊、远程诊断等费用，引导贫困群众通过远程诊疗途径就医。

（二）适当放宽条件，制定适合贫困人口的慢性病认证标准

建议适当放宽农村建档立卡贫困人口慢性病认定标准，让慢性病认定条件、申报手续进一步简化，开辟贫困人口办理慢性病证绿色通道，加快办理流程。同时，适当增加贫困人口慢性病取药量以减少取药次数。统筹各方力量关注因病致贫贫困人口用药及健康状况，丰富各村因病致贫台账。比如，将他们每年的用药支出、取药来源及看病次数等内容统计在台账内，形成大数据，最终将台账数据进行汇总，并以各种合理途径汇报给省、市政府相关部门，为政府下一步优化医疗保障扶贫政策提供支持。

（三）继续加强基层卫生机构建设

建议深度贫困地区市、县政府要针对乡镇卫生院制定相应的用人机制，以解决基层卫技人员缺乏的问题，适当提高乡镇卫生院人员配备标准。建立有效的人才激励机制，重点解决农村卫生人员待遇低的问题，尽快将医学类大、中专毕业生充实到乡镇卫生院，积极引导具有执业资格的医师到基层工作。加强乡村医生急诊急救、合理用药、内儿科等的培训工作，提高农村卫技人员的素质和水平，同时下派有经验的执业医师对口支援乡镇卫生院。通过建强基层卫生机構，增强为贫困人群就医的服务能力。

（四）进一步加强医疗保障扶贫政策的宣传

发动各级力量，特别是医疗保障部门的负责人一定要主动作为、靠前服务，积极解读和宣讲医疗保障惠民及医疗保障扶贫政策。向驻村工作队、村两委班子及村医讲解贫困人口的住院缴费标准、转院办理、报销比例、建档立卡贫困户诊疗住院及新生儿参保等方面的惠民政策以帮助二次宣传，扩大宣传面，让医疗保障惠民和医疗保障扶贫政策入心入脑，惠及民心，合理引导贫困群众去正规医院就医，同时各级基层干部要勇于与不法行医分子做斗争，阻止其祸害群众。

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Hebei Provinces Health Insurance Poverty Alleviation Policy in the Deep Poverty-Stricken

Areas to Implement Bottleneck Research

WEI Tao，JU Li

（North China University of Science and Technology Hospital，Tangshan 063015，China）

Abstract：Hebei Provinces medical security precision poverty alleviation work has been achieving new results，however，in the deep poverty-stricken areas of the implementation of policies encountered some bottlenecks，this study through field visits to Baoding City，Chengde City and Zhangjiakou City，the poor people in the deep poverty-stricken counties，especially those living in poverty due to illness，comb and summarize the causes of bottlenecks，and try to give advice to solve the problem，including：actively carry out remote diagnosis and treatment activities，guide the poor people through remote diagnosis and treatment;We will formulate standards for the certification of chronic diseases suitable for the poor，further simplify the conditions for the identification and declaration of chronic diseases，continue to strengthen the construction of primary health institutions，and further strengthen the publicity of poverty alleviation policies for medical security.

Key words：Hebei Province;deep poverty-stricken areas;medical insurance poverty aueviation policy;lmplementation bottleneck

收稿日期：2020-09-18

基金項目：2020年度河北省人力资源和社会保障研究课题（JRS-2020-2009）

作者简介：魏韬（1981-），男，河北滦州人，会计师，硕士，从事医院财务管理、精准扶贫研究;琚理（1987-），女，山东潍坊人，经济师，硕士，从事医保管理、物价管理研究。