方德

摘要：脑卒中是神经科常见病，具有发病率高、致残及病死率高的特点，而卒中后癫痫是脑卒中常见的并发症，约占脑卒中7.5%，同时也是占60岁以上新发癫痫患者的50%，随着人口老龄化和近年来临床对脑卒中疾病管理方面取得明显进步，中风后幸存者增加及存活时间的延长，罹患脑卒中后癫痫的患者将不断增加。脑卒中后癫痫发作不仅影响患者功能及预后，同时抗癫痫药物造成的不利因素可能远超治疗所带来的获益，目前临床上尚缺乏高质量的循证依据和可靠指南。本文就近几年来脑卒中后癫痫的流行病学、诊断、治疗、预防及预后等方面研究进展进行综述。

关键词：脑卒中 癫痫 癫痫发作

【中图分类号】R322.81 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-356-02

ABSTRACT Stroke is a common disease in neurology，which is characterized by high incidence，disability and fatality rate.Post-stroke epilepsy is a well-known complication of stroke，occurring in 7.5% of the patients and 50% of the patients aged 60 years and older.With the aging of the population and the remarkable progress in the clinical management of stroke in recent years，the number of post-stroke survivors with the prolonged survival time has been increased，so the number of patients suffering from post-stroke epilepsy will also increase.The post-stroke seizures not only affect the function and prognosis of patients，but also bring out the adverse factors by using anti-epileptic drugs，which may greatly exceeds the benefits brought about by the treatment.At present，there is a lack of high-quality evidence-based basis and reliable guidelines in clinical practice.In this review，we will describe new aspects emerging from research into post-stroke epilepsy，including epidemiology，diagnosis，treatment，prevention and prognosis for post-stroke epilepsy.

[Keywords]Stroke ;Epilepsy ;Epileptic seizure

腦卒中是神经科常见病，具有发病率高、致残和致死率高的特点[1]，而癫痫是脑卒中常见的并发症，脑卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）约占60岁以上新发癫痫患者的50%[2-3]。其作为脑卒中患者的常见并发症，常导致误吸诱发感染、加重脑水肿，不仅影响患者神经功能恢复，影响脑卒中的疗效和病人的康复[4-5]。随着世界人口老龄化和脑卒中管理取得明显进步，脑卒中幸存者增多，生存期延长。罹患PSE的人数预计也将随之增加，脑卒中也将成为导致中老年人罹患癫痫最常见的原因[6]。本文就PSE的流行病学、诊断、治疗、预防及预后等方面进行综述。

1 定义及诊断标准

PSE是指脑卒中后出现两次及以上的非诱发性癫痫发作，通常脑卒中前无癫痫病史，在脑卒中后一定时间内出现癫痫发作，排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性，是一种具有持久致痫倾向的脑部疾病。根据癫痫发作出现的时间，PSE被分为早发性癫痫发作（early seizure，ES）和晚发性癫痫发作（late seizure，LS）。根据ILAE标准将脑卒中后癫痫分为早发型癫痫和迟发型癫痫，一般以2周为界限;脑卒中后2周以内发生的癫痫为早发型癫痫，2周以后发生的癫痫为迟发型癫痫[7]。临床上应与脑卒中后癫痫发作相区别，脑卒中后癫痫发作是指脑卒中后单次或复发性痫性发作，与脑卒中导致的可逆性或不可逆性脑组织损伤有关，是一过性的临床症状或体征。国际抗癫痫联盟2014年最新诊断标准提出，一次非诱发性（或反射性发作），并且在未来10 年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少60%）也可诊断为癫痫[8]。因为卒中后LS在未来10年内，再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当（至少60%），因此一次LS也可以诊断为PSE[9]。

2PSE的治疗

目前国内指南及国际抗癫痫联盟针对PSE的治疗均没有推荐用药，临床上药物的使用多根据癫痫发作类型进行用药选择。抗癫痫药（AEDs）分为传统AEDs和新型AEDs，习惯上将20世纪80年代之前应用于临床称为传统AEDs，80年代以后国外开发并应用于临床称新型AEDs[10]。由于目前尚无AEDs显示出较好的疗效，而新一代AEDs的不良反应较轻，故临床医生更愿意选择使用[21]。全面强直-阵挛发作，丙戊酸为一线用药;如果丙戊酸不适用则使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。成人局灶性癫痫发作，初始治疗的一线药物有卡马西平、拉莫三嗪和左乙拉西坦，如以上三种药物不适合或不耐受，可考虑丙戊酸[11]。标准和新型AEDs （standard and new antiepileptic drugs，SANAD） 研究比较了加巴喷丁、拉莫三嗪、卡马西平和托吡酯治疗局灶性癫痫的疗效及耐受性，结果显示，加巴喷丁疗效较差，拉莫三嗪的耐受性优于其他几种药物。对于早发型PSE和晚发型PSE治疗效果，沈梅[12]对早发型PSE和晚发型PSE治疗总有效率进行研究，结果早发型PSE患者治疗总有效率高于晚发型PSE。

3预防

循证医学研究结果表明，目前均无证据支持通过药物或其他治疗手段对PSE进行一级及二级预防[13]。

3.1 一级预防

国内外指南显示，在预防癫痫发作方面，不建议卒中患者（包括出血性卒中患者） 预防性使用AEDs[14-15]。国内小样本研究[16-19]对脑卒中患者实施亚低温治疗或神经保护剂治疗，为其脑组织提供保护作用，减少其脑组织耗氧量，减缓其脑细胞能量代谢，对预防卒中后癫痫有一定作用。其他有可能具有预防作用的药物包括左乙拉西坦和他汀类药物[20]。

3.2二级预防

目前为止，还没有研究何种AEDs对预防癫痫复发最有效。对于癫痫反复发作的患者，大部分医生都建议使用AEDs，但是对于PSE的治疗剂量、用药时间目前尚无定论。罗秋里等[21]观察丙戊酸钠在脑卒中后癫痫中的疗效，结果表明应用丙戊酸钠后癫痫发作次数明显减少。林力等[22]评估左乙拉西坦在PSE中的治疗效果，结果显示总有效率达78.0%。来自台湾的一项研究表明，丙戊酸钠和新型AEDs对LS的控制优于苯妥英钠，此外还可降低急诊就诊和住院风险[23]。

4总结

目前对PSE的诊断标准、治疗的最佳时机以及是否应用药物进行预防等关键问题，因缺乏大样本、多中心、高质量的研究作为循证依据和可靠临床指南，神经科医生在临床实践中仍面临诸多困或：如如何做出正确诊断？什么时候启动AEDs治疗？如何选择正确的AEDs等一系列实际问题。这些问题仍需要神经科医生在临床工作中不断的观察、探索和研究。

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