●上海仁济医院心内科主任医师 毛家亮

心力衰竭是各种心脏疾病发展到最后，因心脏扩大，收缩乏力，不能正常承担输送血液来满足机体需要所导致的一种病理综合征，也称为心功能不全。

10多年前，慢性心力衰竭还让医学界束手无策，现如今，已不再是让人生畏的不治之症，我们可以通过多种医疗手段，使慢性心力衰竭可防可控。

呼吸困难是主要症状

目前，引起心力衰竭的最主要病因是冠心病和扩张型心肌病，前者是给心脏供血的冠状动脉狭窄造成心肌缺血引起的，后者是心脏心肌本身病变所造成的。这里，简要谈谈心力衰竭的临床表现、诊断和治疗。

心力衰竭的临床表现主要为不同程度的胸闷和呼吸困难。先是重活动后出现，病情发展后，轻微活动后即可出现，当病情加重到最后严重阶段，不活动也会出现胸闷气喘。此时患者不能躺下平卧，需要端坐位才能呼吸。

除此之外，患者还有运动耐量下降，表现为劳力时或日常活动时气促、乏力，活动受限，还有疲倦、怕热、头昏、心慌、饮食不佳等症状。

体征上可以看到患者常伴有双下肢浮肿，手指按压下肢可见水肿的皮肤出现下陷；腹部会有肝脏水肿而出现肝区腹部压痛、腹胀；颈部皮肤表面静脉因血液回流受阻而导致扩张；有些患者呼吸时还可以听到由于肺部淤血而产生的肺部哮鸣音；心脏检查还可以听到心脏杂音，奔马律，心动过速，心律不齐等体征。

多项辅助检查明确诊断

心力衰竭的诊断除上述临床表现外，还需要下列辅助检查，来明确诊断心衰的有无和病因，明确心衰的严重程度。

1.X线检查：心脏扩大在胸片中的影像表现为心影增大，心胸比例≥50%，肺淤血主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多，出现间质性肺水肿可使肺野模糊。

2.心电图：表现为各种心律失常，心脏早搏、传导阻滞。

3.超声心动图：①可有不同程度心脏各心腔扩大及心瓣膜结构及功能的改变，心腔扩大和疾病严重程度成正比。②估计心脏功能：心室收缩功能指标左心室射血分数（EF值）＜50%，EF值越小，心功能越差，生存率越低，预后越差。

4.实验室化验：血浆脑利钠肽（BNP）水平的升高可反映左室舒张末压的升高，不论是收缩功能不全和舒张功能减低引起的心力衰竭均有此改变，对心力衰竭的诊断有很大的意义，对预后也有很好的预测价值。BNP水平持续升高，心性事件发生率和心性死亡率升高，预后较差，经治疗后BNP降低的患者，预后改善。

综合治疗措施改善预后

大量的临床研究表明，纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。治疗心力衰竭不能仅限于缓解症状，必须从长计议，患者除平时要注意休息，控制钠盐摄入外，应采取综合治疗措施。

药物治疗包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如神经内分泌激活和心室重构等。

1.减轻心脏负荷的药物：

利尿剂是最常用的药物，通过排钠、排水来减轻水肿，缓解淤血症状，药物有双氢克尿噻、速尿等。利尿剂口服，上午一次，下午一次，下午一次最好在四点以前，用量要根据尿量的多少加减，尿量少可以不断的加量，直至双下肢浮肿消退，然后减量或者停药。

2.增加心脏收缩的药物：

地高辛，每天半粒口服，可长期应用，对改善心衰症状有良好效果。但地高辛能减慢心率，如有明显心率减慢则可安置心脏起搏器，在心脏起搏器的保护下再使用此类药物。

3.改善心脏远期预后的药物：

（1）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的应用。这是一类抗高血压药物，无论患者有无血压升高都需要终生大剂量应用。代表药物有洛汀新、代文等。

（2）抗醛固酮制剂的应用。这是螺内酯药物，又称保钾利尿药，它与醛固酮受体有很强的亲和力，但无内在活性，故有竞争性拮抗醛固酮的作用，适用于伴有醛固酮增高的顽固性水肿，并可与其他利尿药合用，防止低血钾。代表药：安体舒通。

（3）β受体阻滞剂的应用。这是治疗慢性心衰，改善患者预后最重要的药物之一，能提高增加心脏收缩药物的疗效；减低心肌氧耗、抗室性心律失常，降低猝死率。代表药：美托洛尔、卡维地洛及比索洛尔等。注意：一般待心衰症状情况稳定后，从小剂量开始，逐渐加量，长期维持。但其也会有减慢心率的副作用，如应用中有明显心率减慢则可安置心脏起搏器，在心脏起搏器的保护下再使用此类药物。

如果药物应用后，患者的症状没有改善，同时有以下情况：心电图显示有完全性左束支传导阻滞，心脏超声显示心功能EF≤40%，则可安置双心室再同步心脏起搏器治疗，能明显缓解心衰症状，改善患者的预后。