王金玲，王培昌

首都医科大学宣武医院检验科，北京 100053

多发性硬化(MS)是一种慢性的免疫介导性的中枢神经系统疾病，鞘内免疫球蛋白G(IgG)的合成是其发病机制的典型现象[1-2]。脑脊液(CSF)寡克隆区带(OCB)分析是MS最特异的诊断指标之一[3]，超过90%的临床确诊的MS患者CSF可检测到OCB，其在临床孤立综合征(CIS)的临床转化转归方面也具预测价值[4]。另外，凡是引起中枢神经系统鞘内免疫反应的疾病都会导致OCB阳性，例如：狼疮脑病、病毒性脑炎、副肿瘤综合征等，但这类疾病引起的条带大多是一过性的[5]。尽管如此，OCB依然是MS辅助诊断不可或缺的手段之一[6-7]。

等电聚焦结合免疫固定电泳是目前OCB检测的金标法[8]。OCB电泳后的条带共有5种不同类型，其中Ⅱ型(即CSF中存在血清中不存在的2条或2条以上的条带)被认为是OCB阳性，也是辅助诊断MS最特异的条带模式[9]。在实际工作中，Ⅱ型条带在CSF泳道上能够通过肉眼观察到2种不同的条带类型。在以往的报道中并未见有针对条带深浅和数量对疾病诊疗价值的研究，临床回报时也并未就2种类型的条带加以区分，均统一报告为阳性。鉴于这2种类型的条带形式可能会传达不同的诊断意义，笔者开展这项前瞻性研究，试图找到CSF中OCB的强弱和数量差异对MS的诊断意义。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2017年1月至2019年6月在本院神经内科住院的患者为研究对象，筛选出CSF与血清标本配对同时进行OCB分析且结果为阳性的患者共计359例，同时追踪每位患者的临床信息，特别是最终确诊信息。

1.2方法

1.2.1CSF和血清中清蛋白(ALB)和IgG水平的检测 采用美国Beckman Image 800全自动蛋白分析仪，通过速率散射比浊法检测血清和CSF中的ALB和IgG水平。

1.2.2CSF OCB电泳 采用等电聚焦电泳结合免疫固定电泳的方法同时检测患者配对的血清与CSF标本，采用法国Sebia HYDRASYS电泳仪及Sebia配套的CSF电泳试剂进行OCB分析，实验操作步骤完全依照试剂盒说明进行。每位患者配对的CSF与血清标本依据IgG定量按一定比例提前进行稀释，以保证当标本点样到琼脂糖凝胶上时蛋白质含量相同，确保电泳后胶片的本底均一，利于观察条带。整个电泳过程分为等电聚焦电泳、免疫固定电泳、免疫染色以及烘干等4部分。阳性结果判断标准：出现2条或2条以上分开的、狭窄、不均一、不连续的仅见于CSF而未见于血清中的蛋白条带[10]。

1.2.3Ⅱ型条带2种类型的判读方法 第1种类型：条带深、明显且通常数量较多(≥10条)；第2种类型：条带浅、微弱且通常数量较少(≤4条)。少数病例电泳结果存在条带明显但数量较少，条带微弱但数量较多的现象，这种情况下，则以肉眼判读的条带强弱为主，前者归为第1种类型、后者归为第2种类型。

2 结 果

2.1患者CSF及血清OCB分析结果 如图1所示，A、B、C、D患者CSF及血清OCB分析，可见CSF泳道中均出现了血清中不存在的条带，A与C中条带数量多且明显为第1种类型，B与D条带数量少且微弱为第2种类型。

注：A、B、C、D表示4例患者CSF和血清OCB分析条带；箭头所示为CSF泳道出现但血清中不存在的条带。

2.2患者CSF OCB结果及诊断信息分析 在359例OCB阳性患者中，第1种类型共270例(75.2%)，第2种类型共89例(24.8%)。第1种类型中有219例(81.1%)被诊断为MS或CIS，主要以复发缓解型多发硬化(RRMS)为主；其余51例未被诊断为MS或CIS的患者，确诊疾病包括病毒性脑炎、慢性炎症脱髓鞘性多发性神经病、多系统萎缩、淋巴瘤、血管炎、运动神经元病等。第2种类型患者共有89例，确诊疾病涵盖了多种其他神经系统疾病(包括狼疮脑病、特发性脊髓炎、进行性核上性麻痹、边缘性脑炎、阿尔茨海默症、神经梅毒等)，仅有1例(1.1%)与MS有关(该CSF标本为RRMS患者经药物治疗后的结果)。第1种类型OCB阳性患者中MS的确诊率明显高于第2种类型OCB阳性患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。若仅以OCB阳性而不对条带强弱加以区分的话，本研究共计有220例患者被诊断为多发硬化，其对MS或CIS的预测价值为61.3%；若排除第2种类型条带的干扰，OCB阳性结果对MS或CIS的预测价值将从61.3%提升至81.1%。

表1 359例CSF OCB阳性条带类型分布

3 讨 论

CSF OCB形成的蛋白来源于病理状态下中枢神经系统自身合成的免疫球蛋白，这是由于中枢神经系统内部对持续性的抗原刺激的一种特异的免疫反应，MS的病理基础是基于各种原因引起的髓鞘斑块的破坏，造成抗原的暴露，从而导致鞘内自身产生相应抗体的过程，通过等电聚焦高压电泳即可检测到特定条带[11]。因此，CSF OCB检测是诊断MS必不可少的辅助诊断手段。本研究的新颖之处在于观察条带的性质(条带深或浅、数量多或少)，而不仅仅是条带的有无对疾病的诊断价值，结果显示，若排除微弱条带的干扰，明显且数量多的条带模式对于MS的诊断预测价值提升接近20.0%。这种体现在条带类型上的差异主要反映了定植在中枢神经系统内局部B细胞对抗原刺激的反应程度[12]。这种反应在MS中是最强烈的，体现在条带上就是第1种类型(即条带数量多且明显)；而在其他中枢神经系统炎性疾病中，这种B细胞的反应相对较弱，条带表现为微弱且数量较少。这种反应也与B细胞在MS发病机理中的作用相吻合，既往研究显示，应用以CD20+B细胞为靶向的单克隆抗体利妥昔单抗，通过耗竭中枢神经系统内B细胞，可减少MS的疾病活动性，从而达到治疗的目的[13]。尽管如此，本研究中仍有1例RRMS患者OCB为第2种类型，该结果为患者药物治疗后的表现，即部分MS患者CSF OCB会随治疗而逐渐消失[8]。然而目前并不清楚药物对条带的强弱和数量是否有影响，这也将是本文的后续研究之一。

OCB对MS的诊断意义也体现在其早期的指导价值上，在MS早期阶段，核磁等影像学检查可能很难探测到病灶，患者也仅仅表现出一些非特异的临床症状，例如：四肢麻木、无力、走路不稳等等[14]。而此时，CSF中抗体却会有所表达，OCB分析可检测到阳性条带。若能够早期检测OCB，正确分析阳性条带的类型(第1种或是第2种)，将会极大地提高MS诊断的阳性率。我国虽然是MS低发区域，但随着对MS诊断技术的逐步提高，各地MS确诊病例在逐年增多，早期诊断、早期治疗能够延缓抗原抗体反应对神经功能的不可逆损伤，减轻致残率、病死率，提高患者的生存质量。

综上所述，CSF OCB分析后阳性结果应该回报条带的性质，这可提高MS诊断的阳性率，而不仅仅是局限于条带的有无。