周胤 谢楠山 罗冬玲 李贺智 张曹进

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病之一。ASD患儿占世界活产新生儿的1.6%［1-2］。由于ASD早期无症状或症状轻微，幼年时多不易被发现，而常于成年后体检或出现症状时才被诊断。随着年龄增长，未经治疗的ASD使肺血管长期暴露于高容量负荷中，可引起肺血管重构、肺动脉压力增高，最终进展为肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension， PAH），导致右心衰竭甚至死亡［3-4］。既往文献表明，及时进行封堵治疗可明显改善患者预后［5］。而一旦合并PAH后，患者存活率将明显降低，5年死亡率高达5%～23%［6］。因此，对于ASD患者，准确把握手术时机至关重要。但是，目前对于肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）较高的ASD-PAH患者的介入治疗仍处于“灰色地带”，需动态评估患者的血流动力学情况以判断封堵的可行性及安全性［7］。虽然，右心导管术是目前评价患者血流动力学的金标准，但是反复进行有创的导管检查不仅增加了患者的痛苦及经济负担，还可能降低患者治疗的信心及就医依从性。因此，越来越多的学者开始探讨有效评价PAH患者血流动力学的无创检查［8-11］。

本团队早期发现，彩色多普勒超声检测肺静脉频谱对于评估先天性心脏病患者肺血流分布有重要意义［6，12］。为进一步探讨肺静脉血流情况在ASDPAH中的意义，本研究比较接受介入封堵与未封堵患者的肺静脉血流速度，分析其与血流动力学参数之间的相关关系，并观察不同流速患者治疗后心脏结构的变化情况，旨在评估这一无创检查在ASD-PAH中的应用价值。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2008年1月1日至2009年3月30日在广东省心血管病研究所行彩色多普勒超声检测肺静脉频谱的成人ASD-PAH患者44例。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）经超声心动图检查确诊为继发孔型ASD；（3）右心导管检测的平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure， mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺小动脉楔压＜15 mmHg。排除标准：（1）严重心肺功能不全患者；（2）中、重度二尖瓣狭窄或反流患者；（3）主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全患者；（4）右心室流出道梗阻患者；（5）妊娠期或哺乳期患者；（6）合并其他肺高血压类型的患者。

1. 2 彩色多普勒超声检测肺静脉血流速度

所有患者均取左侧卧位，使用Acuson Sequoia C256 （Acuson，美国）或GE Vivid7彩色超声心动图诊断仪（GE Vingmed Ultrasound，挪威）进行检测。在多普勒彩色超声血流指引下（同步记录心电图），在心尖切面探测右下肺静脉（right lower pulmonary vein，RLPV）和右上肺静脉（right upper pulmonary vein，RUPV），在胸骨旁短轴或心尖四腔心切面探测左上肺静脉（ left upper pulmonary vein，LUPV）和左下肺静脉（left lower pulmonary vein，LLPV）。在各肺静脉左心房开口上行约1 cm处测得对应的血流速度［12］，取5～6个心动周期的血流频谱并计算其平均值。所有超声心动图数据均存储在磁光盘上，以供后续回顾分析。

1. 3 右心导管术评估患者血流动力学情况

所有患者取仰卧位，在局部麻醉下经右侧股静脉穿刺插管，按常规右心导管术操作，分别测量右心房收缩压（right atrial systolic pressure，RASP）、右心房舒张压（right atrial diastolic pressure，RADP）、平均右心房压（mean right atrial pressure，mRAP）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、肺动脉舒张压（pulmonary artery diastolic pressure，PADP）、mPAP、肺小动脉楔压、混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）等参数，计算相应的PVR。同时，根据Fick原理计算肺循环与体循环血流量比值（pulmonary to systemic blood flow ratio，Qp/Qs）。根据当年指南及专家共识［13］，综合考虑Qp/Qs及PVR，评估患者是否进行介入封堵治疗。

1. 4 分组及随访

根据患者是否行介入封堵治疗分为封堵组及未封堵组，比较两组患者的基本资料、超声心动图及血流动力学结果。同时收集于我院定期随访患者的超声心动图结果，按照患者术前平均肺静脉流速进行分组，分为肺静脉流速＞0.7 m/s组和肺静脉流速≤0.7 m/s组，比较其治疗前后心脏结构的变化。

1. 5 统计学分析

所有数据均采用STATA 15.1（StataCorp/SE，College Station，Texas，StataCorp/SE，美国）进行统计学分析。统计检验为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示。计数资料以例数及百分比表示。独立样本t检验用于比较两组患者的一般资料、超声心动图结果及血流动力学参数。配对t检验用于比较患者治疗前后心脏结构的变化。以Pearson相关分析评价患者肺静脉流速与血流动力学参数的相关关系。

2 结果

2. 1 两组患者临床基线资料情况分析

44例患者平均年龄（36.98±12.32）岁，mPAP（38.82±24.14）mmHg，PVR（5.27±6.40）Wood Units，Qp/Qs为（1.97±1.00）。两组患者年龄、心率、性别、收缩压、舒张压、左心房内径等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。封堵组患者mPAP［（27.75±17）mmHg比（68.33±12.54）mmHg，P＜0.001］、mRAP［（6.86±1.35）mmHg比（15.33±4.04）mmHg，P＜0.001］、PVR［（1.91±0.91）Wood Units比（14.24±6.11）Wood Units，P＜0.001］均明显低于未封堵组，而平均肺静脉流速 ［（0.75±0.10）m/s比（0.60±0.14）m/s，P＜0.001］、LLPV流速［（0.74±0.21）m/s比（0.46±0.13）m/s，P＜0.001］显著高于未封堵组，差异均有统计学意义。两组间其余参数比较详见表1及表2。

表1 两组患者一般资料及超声心动图结果

表2 两组患者血流动力学资料（x-±s）

2. 2 肺静脉血流速度与血流动力学参数的关系

Pearson相关分析发现，mPAP（β=-0.45，P=0.003）、PVR（β=-0.43，P=0.004）与患者的平均肺静脉流速存在负相关（表3），且与LLPV流速关系更为密切（mPAP，β=-0.53，P＜0.001；PVR，β=-0.43，P=0.005，图1）。而LLPV流速与患者的SvO2（β=0.51，P＜0.001）、心脏指数（β=0.37，P=0.014）呈正相关。

2. 3 患者随访情况

于我院规律随访的患者共25例，根据患者术前平均肺静脉流速将患者分为肺静脉流速＞0.7 m/s组（12例）和肺静脉流速≤0.7 m/s组（13例）。中位随访时间为46（7，63）个月，发现治疗前肺静脉流速＞0.7 m/s组患者左心房内径［（30.42±4.32）mm比（27.25±3.82）mm，P=0.002］、左心室舒张末期内径［（42.42±4.25）mm比（36.50±4.30）mm，P＜0.001］、左心室收缩末期内径［（24.67±3.39）mm比（19.33±4.21）mm，P＜0.001］较术前增大，而右心房内径［（44.08±6.73）mm比（50.08±6.43）mm，P=0.017］、右心室内径［（49.00±6.63）mm比（54.75±6.69）mm，P=0.011］较术前明显缩小，差异均有统计学意义。而术前平均肺静脉流速≤0.7 m/s组患者，虽左心房内径［（33.08±5.36）mm比（29.62±6.29）mm，P=0.015］较术前轻度增大，但左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、右心房内径及右心室内径变化均不显著（表4，图2）。

3 讨论

常见的肺静脉解剖包含4根肺静脉，分别为RUPV、RLPV、LUPV及LLPV，分别从左心房后侧的四个方位汇入左心房［14］。由于LUPV的解剖位置较难暴露，经胸超声心动图大多只能探测到LLPV、RUPV、RLPV［15］。由于肺静脉缺乏静脉瓣，因此在正常情况下，肺血流随心动周期变化而变化，呈现出双相或者三相的频谱特点［16］。但是，在ASD患者中，由于存在左向右分流，左心房压力降低，导致舒张期肺静脉的前向血流增多，流速增快，出现单一持续的前向波，而左心房逆向波减弱甚至消失［16-18］。

越来越多的研究表明，肺静脉频谱能有效反映ASD患者的肺血容量情况。通过计算肺静脉流速时间积分（pulmonary vein-time velocity integral，PVTVI），可用于评估ASD患者的Qp/Qs［16］。一项纳入了18例先天性心脏病患儿的研究发现，PV-TVI与PVR存在良好的相关性，在纯氧吸入15 min后，随着PVR的下降，PV-TVI逐渐增加［19］。由此可见，肺静脉频谱能敏感地反映PVR的变化。

表3 肺静脉流速与血流动力学的关系

图 1 左下肺静脉流速与平均肺动脉压（A）及肺血管阻力（B）的关系

表4 术前不同流速患者术前术后心腔大小的比较（x-±s）

图 2 术前不同肺静脉流速患者术前术后右心大小变化情况 A.右心房内径变化；B.右心室内径变化

本研究通过比较介入封堵及未封堵患者的肺静脉流速后发现，封堵组患者术前肺静脉流速明显高于未封堵组。同时，平均肺静脉流速与PVR、mPAP存在明显相关性。这一发现说明，肺静脉流速可作为ASDPAH患者病情评估及手术适应证的重要评价指标。虽然，Saric等［18］学者认为，左侧及右侧上下肺静脉血流频谱无明显差异。 但本研究却发现，相比于右侧肺静脉，LLPV血流速度与ASD-PAH患者的PVR及mPAP具有更好的相关性。这可能与肺血容量增多的情况下，LLPV更容易在超声心动图下被探及有关［15，18-19］。而且，LLPV更垂直开口于左心房，有利于准确测量其流速［12］。但是，鉴于本研究样本量较小，该假设仍需进一步研究证实。

一般情况下，ASD封堵术后可有效阻止左向右分流，减少肺血容量，降低PVR，改善右心功能。对于未合并PAH的ASD患者，封堵术后迅速发生心脏重构，术后24 h甚至更早即可观察到右心房、右心室容量减少，而且，这种重构将持续至少1年［6］。但是，对于合并PAH的患者，长期的容量负荷可能已经造成不可逆性肺血管重构，即便封堵后肺血容量减少，PVR、mPAP、右心功能也未能得到很好的改善。一项关于ASD封堵术前后PAH情况的系统综述中，作者发现，术前PVR较高的ASD-PAH患者，即便封堵术后整体的mPAP有所下降，PAH的发生率也并未减少［1］。因此，2020年欧洲心脏病学成人先天性心脏病指南建议，对肺动脉压力增高的ASD患者应定期进行随访观察［7］。在本研究中，肺静脉流速＞0.7 m/s的患者术后右心房、右心室内径明显缩小，而肺静脉流速≤0.7 m/s的患者，右心房、右心室内径变化不显著。这提示，肺静脉血流速度可作为肺血管顺应性的重要评价指标，这一指标在随访过程中将有助于临床医师评估患者的血流动力学状况。

肺静脉血流速度与成人ASD-PAH患者的血流动力学参数存在明显相关性，有望成为ASD-PAH手术评判及预后评估的重要指标之一。但是，本研究仍存在不少局限性：（1）由于肺静脉存在解剖变异，肺静脉的暴露及辨识存在困难［12，16］，需由有经验的超声科医师进行操作。而且，对合并有心房颤动的患者可能存在偏倚。（2）本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小。（3）对随访患者未进行肺静脉频谱的动态检测。（4）部分患者在研究过程中失访，可能导致不同肺静脉流速患者术前术后超声心动图的变化存在偏倚。尽管如此，本研究的发现为成人ASD-PAH患者血流动力学的无创评估提供了新思路，为后续开展更大规模、多中心、前瞻性临床研究奠定了基础。