沈群山 郑璇 黎枫 李丁扬 金博文 邓晓娴 龙恺 姚艺 张航 余洁景驰 张刚成

约25%正常成年人中可见卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。近年来，有研究观察到PFO与不明原因卒中、偏头痛发生密切相关［1-3］。及时关闭PFO可预防反常栓塞，降低PFO相关卒中再次发生率。随着心脏介入治疗技术的发展，PFO介入封堵成为闭合卵圆孔、防治隐源性卒中的有效微创治疗方式。然而部分患者由于常规通过卵圆孔存在困难，术中需借助穿刺鞘管等辅助通过，增加手术难度及并发症发生风险。目前，临床常规借助对比增强经颅多普勒超声声学造影（contrast enhanced transcranial doppler，c-TCD）、经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography，c-TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）进行PFO及其相关手术适应证评估［4］。本研究回顾性分析了192例术前行c-TCD、c-TTE和TEE检查并成功完成介入封堵的PFO患者，分析观测指标与手术难易程度的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

纳入2017年1月至2019年12月在武汉亚洲心脏病医院接受PFO介入封堵的患者192例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合PFO介入封堵适应证的患者［5］；（3）患者知情并签署相关知情同意书。排除标准：（1）因协调认知障碍、癫痫等疾病无法配合完成规定动作的患者；（2）因穿刺血管原因无法完成激活盐水注射的患者；（3）拒绝签署知情同意书者。术前所有患者均行c-TCD、c-TTE及TEE等检查，明确PFO诊断。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 c-TCD检查 采用深圳德力凯公司经颅多普勒超声检测仪（双通道具备M模模式），探头频率1.6 MHz。在患者肘静脉留置静脉通路，连接三通管；通过三通管连接2支10 ml注射器，其中1支抽取9 ml生理盐水、1 ml空气和1滴患者血液，在2支注射器间快速推注20次，制成充分混合的激活盐水。患者取平卧位，探头于大脑右侧颞窗监测大脑中动脉。快速推注激活盐水，监测10 s内大脑中动脉微气泡信号数量，随后进行Valsalva动作后再次推注激活盐水，监测微气泡数量。

1. 2. 2 c-TTE检查 采用美国Philips公司PHILIPSIE33型彩色多普勒超声诊断仪，取标准心尖四腔心切面，先行常规经胸超声心动图检测心脏结构、功能。患者取左侧卧位，注射激活盐水后，记录静息状态及Valsalva动作时右心房充分显影后3～5个心动周期内微泡数量。一般至少重复操作2次，每次检测2 min。

1. 2. 3 TEE检查 采用美国Philips公司PHILIPS-IE33型彩色多普勒超声诊断仪。对c-TCD与c-TTE两项检查均为阳性的患者行TEE检查。诊断标准同TTE。测量PFO长度与宽度，并排除左心系统其他疾病。

1. 2. 4 右向左分流（right-to-left shunt， RLS）分级标准 根据2021年《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》［6］，确定c-TCD及c-TTE的RLS分级标准。c-TCD监测分级标准：通过观察静息状态及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少推测RLS。0级，没有微栓子信号，无RLS；Ⅰ级，1～20个微泡信号（单侧为1～10个），为少量RLS；Ⅱ级，≥20个微泡信号（单侧为≥10个），非帘状，为中量RLS；Ⅲ级，栓子信号呈帘状或淋浴型，为大量RLS。c-TTE监测分级标准：通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量进行RLS分级。0级，左心房内没有微泡，无RLS；Ⅰ级，左心房内1～10个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级，左心房内11～30个微泡/帧，为中量RLS；Ⅲ级，左心房内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

1. 2. 5 介入封堵 患者接受常规介入封堵手术方式，部分患者PFO常规通过困难，即术中需借助房间隔穿刺鞘管辅助完成封堵。术后复查超声心动图，确定封堵器位置正常，无手术相关并发症发生。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0 统计软件进行分析。正态分布资料以（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或百分比表示，组间比较采用χ2检验。应用logistic二元回归分析评估术中PFO通过困难的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般临床资料

192例PFO介入封堵患者中男性79例（41.1%），女性113例（58.9%），平均年龄（44.6±12.0）岁。PFO平均长度（11.90±4.56）mm，平均宽度（1.90±0.62）mm。c-TCD分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比分别为18.8%（36/192）、20.3%（39/192）、60.9%（117/192）；c-TTE分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比分别为4.2%（8/192）、16.1%（31/192）、79.7%（153/192）。术中共15例患者PFO通过困难。PFO通过正常与PFO通过困难患者的性别、年龄、PFO长度、PFO宽度及c-TTE分流量分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而c-TCD分流量分级比较，差异有统计学意义（χ2=12.596，P=0.002，表1）。

表1 患者基线资料

2. 2 c-TCD与c-TTE检查RLS结果比较

c-TCD与c-TTE检查RLS分流量Ⅰ级符合率为2.1%（4/192），Ⅱ级符合率为7.3%（14/192），Ⅲ级符合率为54.7%（105/192），总检查RLS符合率为64.1%（123/192，表2）。

表2 192例患者c-TCD与c-TTE检查Valsalva动作下分流量大小比较［例（%）］

2. 3 PFO介入封堵影响因素分析

192例PFO介入封堵术中，共有15例PFO通过困难患者，全部使用房间隔穿刺鞘管辅助，无手术并发症发生。logistic单因素回归分析结果显示（表3），仅c-TCD分流量分级是PFO介入封堵过程中通过困难的影响因素，其中Ⅰ级、Ⅱ级分流量分别是Ⅲ级分流量术中PFO通过困难的9.172倍（95%CI2.234～37.667，P=0.002）和5.588倍（95%CI1.270～24.591，P=0.023）。将所有变量纳入logistic多因素回归，分析结果显示（图1），当c-TCD检查分流量为Ⅰ级时，其PFO通过困难风险是分流量为Ⅲ级时的8.462倍（95%CI1.470～48.710，P=0.017）。

表3 PFO介入封堵术中PFO通过困难影响因素的logistic单因素回归分析

图 1 c-TCD分流量分级评估PFO介入封堵术中PFO通过难度

3 讨论

PFO介入封堵成功率高、创伤小、术后恢复快，已成为有适应证患者的首选治疗方法。常规PFO介入封堵术是通过未经闭合的卵圆孔部位输送导丝，释放封堵器完成封堵，但部分患者术中导丝无法通过PFO，常规操作通过困难，需借助房间隔穿刺鞘管等辅助措施通过缺口输送封堵器装置［7］。尽管PFO介入封堵创伤小、风险低，但术中操作频繁、房间隔穿刺鞘管辅助均会增加手术风险和手术并发症的可能。如何准确识别PFO通过困难的患者，降低手术风险，目前尚未有相关研究。本研究通过探讨术前c-TCD、c-TTE检查分流量及TEE测量的PFO长度、宽度等因素识别PFO通过困难患者，为临床提供参考，以降低手术操作风险，保证手术的安全性。

目前，TEE是诊断PFO的金标准［8］，但由于PFO在正常成人中存在率较高，其治疗适应证需完善评估反向分流存在后再行判断。因此，本中心在患者c-TCD及c-TTE检查RLS均为阳性情况下，进一步行TEE检查明确诊断，判断PFO的治疗适应证。研究发现，c-TTE能对心内水平的反向分流提供信息，c-TCD能够区分心内和心外水平RLS，两者联合检查可提高PFO-RLS诊断的准确性［9-10］。段智慧等［11］研究发现，c-TCD及c-TTE联合检查，可提高PFO-RLS诊断的敏感性和特异性，可作为PFO筛查的有效手段。郭蓉等［12］进行的辽宁地区单中心研究显示，c-TCD联合c-TTE是诊断PFO的有效方法。然而评估PFO介入封堵难度的研究尚未见报道。本研究观察到，尽管c-TCD与c-TTE均能提示RLS，但其诊断一致性仅64.1%，且本中心c-TCD检查PFO-RLS分流量分级程度低于c-TTE，尤其在15例PFO通过困难患者中，c-TCD分流量Ⅰ级占比约46.7%（7/15），相应的c-TTE检查提示大量分流（Ⅲ级）超过66.7%（10/15）。logistic多因素回归分析显示，PFO介入封堵难度仅与c-TCD分流量分级相关。c-TCD分流量为Ⅰ级时，其PFO通过困难风险是分流量为Ⅲ级时的8.462倍。本研究中c-TCD分流量分级与介入封堵相关性更为显著，可能原因在于：（1）操作规范性；（2）个人操作经验；（3）经颅血管选择。有研究指出，术前预判PFO通过困难程度，必要时增加辅助影像，如心腔内超声，可有效降低手术风险，减少并发症的发生［13］。

综上所述，PFO介入封堵术前准确的c-TCD及c-TTE检查十分必要。c-TCD显示少量RLS的患者PFO通过困难风险增加，应引起临床关注。对于不同中心，可通过比较术前检测与介入封堵相关性，并结合中心特点进行风险评估。