吴小勇

肝癌是常见恶性肿瘤，又是好发肿瘤转移部位[1]。肝脏切除术，从传统开腹到目前的微创技术，均可以相对更好的完成。而随着内镜技术的不断发展和完善，腹腔镜肝切除术己积累了多年的经验，具有了快速发展的优势，为首选治疗手段[2-3]。随着外科医生的操作技能的提升，临床应用的广泛，其治疗效果有目共睹，但是也有着一定的风险，如直观性不强画面具有失真性，手术操作受器械的影响，对于肝脏出血的止血及肝门阻断操作困难等，由此可能引发一系列的术后并发症[4]。本研究基于以上研究，将我院近期收治的实施以腹腔镜肝切除。其术后是否发生并发症分组，明确危险因素，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[5]：并发症组符合术后并发症情况，且分类参照术后并发症的Clavien-Dindo分级；临床资料完整，且可配合本研究。排除标准[6]：ASA评分>3分，Child-Pugh分级为C级，食管胃底静脉曲张>1级且血小板<80×109/l者。将在我院就诊，近期(2019年01月至2020年01月时期)收治腹腔镜肝切除术治疗的肝脏恶性肿瘤患者总计133例，根据是否发生术后并发症进行分组，将其中术后发生并发症的患者36例设置为并发症组，男性20例，女性16例，病程1.5～13.5个月，平均(3.1±0.4)个月，年龄43～76岁，平均(51.7±3.9)岁。而另97例未发生并发症患者设置为安全组，男性56例，女性41例，病程1.0～17.0个月，平均(3.3±0.5)个月，年龄42～78岁，平均(52.5±4.1)岁。对照两组资料(P>0.05)可比。

1.2 方法

均接受同一组医生腹腔镜肝切除术，全麻后取仰卧位，四孔法手术，依次切除左半肝和右半肝的病变部位，离断肝实质，置引流管缝合。术后常规抗感染、保肝治疗。对患者情况：基础疾病数量、吸烟、患乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染、体质指数(body mass index，BMI)、肝功能指标与分级、术前LSM(同一医师检测)、吲哚菁绿15 min滞留率(indocyanine greenretention rate at 15 minutes，ICG R15)。手术情况：肿瘤直径、手术时间、术中出血量、输血、肝蒂阻断、肝纤维化Ishake评分>3分等资料进行单因素分析。

1.3 评价标准

分析两组患者基本资料、手术资料等，获得诱发并发症发生的危险因素。对于影响术后并发症发生的指标进行多因素Logistic 回归分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0分析，组间比较t检验；用%表计数，χ2校验计数差异，P<0.05差异有统计学意义。对有差异性变量多因素Logistic 分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

结果显示，术前LSM、ICG R15是患者术后并发症发生影响因素，差异有意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者手术情况比较

结果显示，术中出血量、肝纤维化Ishake评分>3分是患者术后并发症发生的影响因素，差异(P<0.05)有意义，见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3 Logistic 回归比较

建立非条件Logistic 回归模型，以入组患者资料为样本，以术后并发症状况为应变量，赋值1=有并发症，0=无并发症。以前术前LSM、ICG R15、术中出血量及肝纤维化Ishake评分>3分4个指标作为自变量。设定α剔除=0.10，α入选=0.05。术前LSM 和术中出血量被保留入回归方程(P<0.05)。见表3。

表3 Logistic 回归比较

3 讨论

肝脏恶性肿瘤患者治疗中，除外手术治疗，还有多种的治疗手段。其中，肝移植手术能够治疗目的的同时，还能能治愈肝脏的相关问题如肝炎等，但肝源较少、人类组织相容不易匹配及高昂的医疗费用，限制了相关的治疗[7-8]。儿冷冻消融术，醋酸瘤内注射、射频消融术经导管灌注化疗术，利用热能电灼烧毁肿瘤组织，相互摩擦发热使组织变化，不伤害周围的正常实质，肿瘤细胞脱水，形成了1个呈带状的过度区域，防止了肿瘤的转移，但研究深入研究发现后指出，上述治疗的手段，适用于较小的肿瘤及不能行外科手术的患者[9-10]。随医疗技术创新发展，病人期望不断提高，微创化手术是当前外科的发展趋向，微创手术应运而生[11]。作为微创外科的重要构成元素，腹腔镜一直作为妇科检查辅助工具，从胆囊切除逐步发展到几乎所有普外科手术[12]。但是肝脏存在着较大的不同，由于其血供的丰富，解剖结构及脉管系复杂且独特，在传统开腹手术下，都难以完成的手术切除术，在腹腔镜狭小的空间内，更加的难以完成，因此使腹腔镜肝脏切除术镜下术野暴露，而操作遇到了一系列难题，因此困难重重，由此，在腹腔镜肝脏切除术的发展中，相对迟于其他腹腔镜外科手术，变得进步缓慢。尽管有如此多的困难需要解决，腹腔镜肝切除术更小的腹壁切口，更轻微的疼痛感，相较于开腹肝切除术仍拥有不容忽视的优势，并兼顾了腹壁表面切口的美观性。2009年报道中分析腹腔镜肝切除术后，结果并发症及死亡率比开腹肝切除术后低[13]。在临床治疗中发现，其明显减少术后腹水量与并发症。本研究中，列出可能影响因素及指标9个，分别进行单因素分析。结果显示，术前LSM、ICG R15是患者术后并发症发生的影响因素，差异(P<0.05)有意义。可能影响因素及指标6个，分别进行单因素分析。结果显示，术中出血量、肝纤维化Ishake评分>3分是患者术后并发症发生的影响因素，差异(P<0.05)有意义。Logistic 回归分析，术前LSM 和术中出血量为影响术后是否发生并发症的独立因素。

综上所述术前LSM、ICG R15、术中出血量、肝纤维化Ishake评分>3分均可对术后并发症造成影响，其中术前LSM 和术中出血量为影响术后是否发生并发症的独立因素。