陶鹤 栾晓丽 许晓岚

新疆巴州人民医院神经外科 841000

管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC导管)等管路的脱落。管路滑脱可造成病情迁延，住院天数延长，患者住院费用增加，甚至可以导致患者的死亡。因此，针对管路滑脱的预防成为医学界相关领域普遍关注的课题之一〔1-2〕。目前，三间分布以“时间、地点、人群”为主，形成现代人与疾病抗争系统，将其较好的应用到管路滑脱的预防中，并在相关临床研究中取得了较好的应用效果。因此，本研究分析了2018年1月至2018年12月我院住院患者意外拔管发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施，减少意外脱管。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2018年12月我院患者在住院期间意外脱管不良事件报告共有35例，意外拔管率0.792‰，对存在问题和原因运用三间分析方法进行归纳总结。

1.2 方法

1.2.1管道与三间分布 要想得到管道的“三间分布”就需要收集脱管发生时更为详细的信息，可以制作相应的查检表来进行脱管发生的收集，收集脱管发生的科室、时间、患者的病情、所需护理等级、已住院天数、当天护患比等信息。

以下三间脱管发生率计算，均以上式计算为参照依据。

1.2.2脱管的时间分布 分析2018年1月至2018年12月我院胃管、尿管每月滑脱情况，描述脱管在时间分布上的特征，如可以描述不同月份脱管的发生率、不同住院天数脱管发生的构成比等。

1.2.3脱管“空间”的分布 空间分布指描述疾病在不同地区、不同科室、不同空间位置发病频率或事件发生率，描述疾病/事件空间分布上特征。……