邱玉华， 贾育松， 李晋玉， 郑晨颖， 白春晓， 张 帆， 魏明超， 刘楚吟， 赵学千， 康盛乾， 邸学士， 袁巧妹， 陈 江

1.北京市中西医结合医院 骨科，北京100039；2.北京中医药大学东直门医院 骨伤科，北京100700

膝骨性关节炎是一种慢性、非炎症性关节疾病，多发生于中年以后人群，临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点[1]。关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎在临床中应用广泛，其可改变膝关节腔内环境，将关节磨损脱落的碎屑、滑膜产生的炎症因子等物质冲洗出来，同时减缓膝关节退行性变，阻止膝骨性关节炎进展[2]。髌内侧滑膜皱襞是导致膝关节前内侧疼痛及膝骨性关节炎的重要因素，与膝关节软骨损伤呈正相关[3]，因此，髌内侧滑膜皱襞松解术对于膝骨性关节炎的治疗具有重要意义。本研究旨在观察关节镜下膝关节清理术联合髌内侧滑膜皱襞松解术治疗膝骨性关节炎的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京中医药大学东直门医院自2017年9月至2019年7月收治的66例(66膝)Kellgren-Lawrence1、2级的膝骨性关节炎患者为研究对象。纳入标准：符合膝骨性关节炎诊断标准[4]；年龄50～65岁；无明显关节间隙狭窄，符合Kellgren-Lawrence1、2级分级标准[5]；膝关节无皮肤破损、感染等；随访资料无缺失；膝关节MRI示膝关节退行性变引起的半月板损伤，膝关节积液，软骨损伤，滑膜炎症反应，滑膜皱襞增厚(厚度>2 mm)，增宽；Sakakibara C或D型皱襞，伴边缘扭曲、水肿等；对应关节面下软骨损伤及骨质水肿[6]。排除标准：外侧间室膝骨性关节炎；Kellgren-Lawrence 3、4级；明显膝内、外翻畸形或屈膝挛缩；存在膝关节其他病变，如肿瘤、风湿性关节炎等；膝关节周围皮肤破损或感染；近期接受过关节穿刺治疗；存在其他影响手术开展的疾病。将患者随机分入A组(n=34)和B组(n=32)。A组中，男性19例，女性15例；平均年龄(55.4±8.1)岁；平均体质量指数(27.7±4.5)kg/m2；左膝18例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1级16例，2级18例。B组中，男性15例，女性17例；平均年龄(56.8±9.4)岁；平均体质量指数(28.4±4.1)kg/m2；左膝16例，右膝16例；Kellgren-Lawrence1级21例，2级11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 A组行关节镜下膝关节清理术，B组行关节镜下膝关节清理术联合髌内侧滑膜皱襞松解术。关节镜下膝关节清理术手术过程参考文献[7]。患者取仰卧位，根据麻醉科医师评估采用椎管内或全身麻醉，常规手术视野消毒、铺巾。止血带进行充气止血，取髌腱旁约1 cm膝关节外侧入路切皮，直钳扩张切口。镜头在镜鞘保护下进入关节腔，首先探查关节囊，重点观察内侧滑膜皱襞形态，区分滑膜皱襞类型，继续探查髌上滑膜情况，股骨髌骨软骨面有无损伤，内外侧沟有无游离体，接着将膝关节屈曲 90°下垂，镜头对准髁间窝，探查有无前后交叉韧带损伤，有无髁间窝狭窄及骨赘形成，“4”字盘腿检查外侧半月板及外侧间室有无半月板损伤，有无软骨面损伤，最后膝关节屈曲位置，膝关节外翻外旋位置观察内侧半月板，准确找到内侧半月板损伤部位，确定损伤类型。从膝关节内侧入路进入，用半月板蓝钳将撕裂不稳定的半月板咬除，刨刀打磨半月板，直至半月板在膝关节伸屈中稳定。再次伸直膝关节，镜头对准髌上囊，射频刀对髌上内侧滑膜皱襞进行松解，具体松解范围根据术中情况而定，缝合切口后弹性绷带加压包扎。术后处理：术后第1天，膝关节冰敷，抬高术肢；术后第2天开始进行股四头肌力量训练和踝泵训练，可下地活动；1周内膝关节屈曲角度90°以内，训练完进行冰敷；4周后开始部分负重训练；8周后进行正常生活和工作。

1.3 观察指标 记录两组患者术后并发症的发生情况，比较两组患者术前和术后1、3、6个月的膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[8]、健康调查简表(36-item short form health survey，SF-36)评分[9]、Lysholm膝关节评分[10]。

2 结果

66例患者均未出现感染、血管神经损伤等并发症。A组和B组术后1、3、6个月的膝关节VAS评分均低于术前，且B组术后1、3、6个月的膝关节VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。A组和B组术后1、3、6个月的SF-36评分均高于术前，且B组术后1、3、6个月的SF-36评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。A组和B组术后1、3、6个月的Lysholm膝关节评分均高于术前，且B组术后1、3、6个月的Lysholm膝关节评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表1 两组患者手术前后膝关节VAS评分比较分)

表2 两组患者手术前后SF-36评分比较分)

表3 两组患者手术前后Lysholm膝关节评分比较分)

3 讨论

骨关节炎以关节软骨变性、坏死脱落为主要病理特点，好发部位常见于膝关节。随着人口老龄化，骨关节炎的发病率逐年升高[11]。关节镜下膝关节清理术广泛应用于膝骨性关节炎的临床治疗中，具有创伤小、疗效明显等特点。有研究表明，50%～80%的膝骨性关节炎患者在关节镜下膝关节清理术后病情得到了明显缓解[12-13]。

滑膜皱褶起源于胚胎发育时的滑膜间隔结构，在后期滑膜间隔消失后溶入膝关节腔，如果间隔至成人阶段时仍不消失，则被称为滑膜皱襞[14]。关节活动时，滑膜皱襞易进入关节间隙，导致滑膜皱襞反复炎症及瘢痕增生，并引起周围软骨和半月板结构继发性损伤[15]。滑膜皱襞在膝骨性关节炎的发病过程中扮演重要角色[16]。有研究发现，滑膜皱襞者的关节病变发病风险高于无滑膜皱襞者[17]。Lyu等[18]发现，100%的严重内侧室骨关节炎患者存在滑膜皱襞。滑膜皱襞是关节镜下手术治疗内侧半月板损伤临床效果的重要影响因素[19]。即使滑膜皱襞在早期未引起临床症状，也不能忽视其潜在的危险性。

本研究选择的是以髌股关节和内侧间室病变为主的膝骨性关节炎患者。内侧间室膝骨性关节炎患者关节间隙的狭窄及关节活动度的丢失会加重内侧滑膜皱襞，促进膝骨性关节炎发展。滑膜皱襞也是髌股关节性关节炎的重要发病因素。病理性的滑膜皱襞失去了滑膜本身的柔软和弹性，塞入髌骨与股骨滑车之间会导致软骨磨损、软化。因此，对于早期发生内侧间室和髌股关节膝骨性关节炎的患者，无论其滑膜皱襞是否严重，均可接受髌内侧滑膜皱襞松解术治疗，以达到防治膝骨性关节炎的目的。本研究采用射频刀对滑膜皱襞进行松解，射频刀优势在于易控制去除滑膜皱襞的范围及深度，且兼具止血功能。

综上所述，关节镜下膝关节清理术联合髌内侧滑膜皱襞松解术治疗膝骨性关节炎安全有效，可明显改善患者症状，缓解疼痛，提高生活质量。