陈 丽， 王效增， 彭程飞， 荆全民， 韩雅玲

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心血管疾病是引起死亡的重要原因，其发病率约为30%[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前诊治冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)的重要手段[2]。近年来，随着PCI技术的发展及手术量的增大，逐渐发现部分患者在冠状动脉大血管>50%的狭窄问题解决后，心绞痛症状依然未完全缓解，也有部分心肌缺血证据的患者冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)显示为冠状动脉的非阻塞性病变。近年来，非阻塞性CAD(心外膜冠状动脉狭窄<50%)在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加[3]，且其长期存活率也低于正常人群[4]。2013年欧洲心脏病学会稳定冠状动脉疾病指南[5]指出，非阻塞性CAD已成为一种独立的CAD类型。因此，非阻塞性CAD的概念越来越引起心血管领域的关注。然而，目前关于中国非阻塞性CAD的明确流行病学数据较少。本研究通过回顾中国6个大型PCI中心在2013—2015年的连续CAG报告，分析非阻塞性CAD的危险因素，以期为临床非阻塞性CAD患者及早采取全面有效的干预措施提供理论基础。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2013年1月1日至2015年12月31日在全国6家研究中心住院的1 600例疑诊CAD并初次行诊断性CAG者的临床资料。其中，非阻塞性CAD患者300例(18.8%，非阻塞性CAD组)，阻塞性CAD患者1300例(81.3%，阻塞性CAD组)。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)性别不限。(3)经CAG检查前患者有典型或非典型心绞痛症状[5]，典型心绞痛(确定)符合以下所有3个特点：①胸骨后不适感，性质与持续时间具有特征性；②诱因是劳累或情绪应激；③休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。不典型心绞痛(可能)符合上述2个特点。非心绞痛性胸痛仅符合1个特点，或都不符合。排除标准：(1)有 PCI或冠状动脉搭桥手术病史。(2)有心肌梗死病史，且具有下列至少一项证据：①心肌酶和心电图报告；②病历明确诊断。(3)有心脏移植或瓣膜手术史。(4)因急性心肌梗死行CAG检查。(5)CAG显示心肌桥且收缩期冠状动脉狭窄≥50%。(6)CAG报告不完整或缺失。(7)患有重度先天性心脏病、瓣膜病、心肌病和其他器质性心脏病。所有患者均已签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 研究方法 所有入选患者住院期间均在心血管内科专业介入医师操作下行CAG，由术者根据经验选择其造影入路方式。将造影导管依次送至左、右冠状窦后，分别行左、右冠状动脉选择或(和)非选择性造影，常规取左前斜45°，蜘蛛位(左前斜45°+头30°)及头、足轴状位投影，由2、3名经验丰富的介入医师观察并判断冠状动脉病变的支数及狭窄程度，以各投照体位中病变的最大狭窄程度作为病变狭窄程度。CAD诊断标准：所有主要心外膜或分支血管直径>2.0 mm 的动脉狭窄程度≥50%。

2 结果

2.1 非阻塞性CAD与阻塞性CAD患者基线资料比较 非阻塞性CAD组的女性患者比例高于阻塞性CAD组，合并高血压、高脂血症、糖尿病、典型心绞痛症状的患者比例明显低于阻塞性CAD组，既往用药史中，使用抗血小板药、他汀调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、β受体阻滞剂的患者比例明显低于阻塞性CAD组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 非阻塞性CAD和阻塞性CAD患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 多因素回归分析结果 Logistic回归分析结果显示，高血压、糖尿病和典型心绞痛症状是阻塞性CAD的危险因素；女性是非阻塞性CAD的危险因素。见表2。

表2 阻塞性CAD与非阻塞性CAD危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

CAG是CAD诊断领域的“金标准”，即CAG显示冠状动脉管腔狭窄≥50%的患者，可确诊为CAD，通常将冠状动脉管腔狭窄20%～50%的患者诊断为非阻塞性CAD。欧洲一项包括11 223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究显示，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者CAG未发现阻塞性CAD，但无论在男性或女性CAG显示正常与非阻塞性CAD患者的主要心血管事件和全因死亡率均显著高于对照人群[6]。但也有研究认为，与阻塞性CAD相比，非阻塞性CAD患者的预后更好[7-8]，其存活率与CAD危险因素及发病原因密切相关。本研究入选了全国6家研究中心连续3年住院疑诊CAD并初次行诊断性CAG者，旨在比较中国人群中阻塞性和非阻塞性CAD患者的临床特征，分析非阻塞性CAD的危险因素，以期为临床非阻塞性CAD患者及早采取全面有效地干预措施提供理论基础。

本研究结果显示，非阻塞性CAD组女性患者比例高于阻塞性CAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示在非阻塞性CAD患者中，女性多见；Logistic多元回归分析结果表明，女性可能是非阻塞性CAD的预测因子。国外有研究报道，因急性冠状动脉综合征和ST段抬高型心肌梗死入院的女性患者中，有10%～25%的CAG显示“正常”，而在男性患者，这种情况仅为6%～10%[7]。Iqbal等[9]研究显示，有心肌缺血或心肌梗死证据但为非阻塞性CAD的患者中，女性患者更为常见，这与本研究结果一致。本研究结果还显示，非阻塞性CAD组合并高血压、糖尿病、高脂血症患者比例明显低于阻塞性CAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示阻塞性CAD患者更多合并高血压、高脂血症、糖尿病的心血管危险因素。非阻塞性CAD组典型心绞痛症状患者比例明显低于阻塞性CAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，根据单变量和多重逻辑回归分析显示，高血压、糖尿病和典型心绞痛症状是阻塞性CAD的预测因子。

另外，本研究结果还显示，非阻塞性CAD组抗血小板药、他汀调脂药、ACEI、β受体阻滞剂用药患者的比例明显低于非阻塞性CAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明非阻塞性CAD患者很容易被忽视而未给予治疗。在临床工作中应更加关注非阻塞性CAD患者，给予早期干预及治疗。国外有研究表明，使用他汀类药物可使非阻塞性CAD患者病死率降低68%[10]。此外，在冠状动脉计算机断层扫描血管造影后开始使用他汀类药物治疗，可使CAD死亡风险降低60%[11]。

综上所述，在中国人群中，女性是非阻塞性CAD的危险因素，强化药物治疗对非阻塞性CAD患者的预后具有重要意义。